合理选择肠内营养配方
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肠内营养
肠内营养混悬液（DIABETES）(适用于糖尿病）肠内营养混悬液（MCT）（中链甘油三脂含量高，适用于能量需求高的患者）肠内营养混悬液（SP）（含短肽，适合胃肠功能不好者）肠内营养混悬液瑞先（TPF）（含整蛋白和膳食纤维）肠内营养混悬液瑞代(TPF-D)（含整蛋白和膳食纤维，适用于糖尿病患者）肠内营养混悬液（TPSPA）（指荷兰纽迪希亚的士强）肠内营养乳剂瑞素（TP）（整蛋白型）肠内营养乳剂瑞能（TPF-T）（含整蛋白和膳食纤维，适用于肿瘤患者）肠内营养乳剂瑞高（TP-HE）（整蛋白，高能量型）肠内营养 enteral nutrition一、肠内营养概念与发展历史摘自：医学教育网肠内营养（EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。
二、肠内营养的适应症凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。
①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷、无进食能力者；医学教育网收集整理③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；④高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；⑤慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
医学教育网搜集整理三、肠内营养制剂的组成1、氮源形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。
来源：精肉、鸡蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。
2、糖类形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。
来源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。
3、脂肪类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。
来源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、红花油或花生油等。
4、维生素和微量元素全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（recommended dietary allowances，RDA）。
5、纤维素膳食纤维（dietary fibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。
肠内营养制剂的选择
配方评估
糖、蛋白质和脂类的组成
热氮比
渗透压浓度 肾溶质负荷 PH
主要取决于蛋 白质及钠、钾、
氯等电解质
残留物/纤维素含量
粘度
能量密度
应用便利性
细菌学安全性
费用
肠内营养制剂
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配方选择时应考虑的关键因素
➢ 基本临床状况 ➢ 营养需求 ➢ 胃肠道功能
正确配方选择的基础
➢ 了解每种配方的组分 ➢ 了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同 时考虑其益处与危害 ➢ 依据病程进展随时调整
肠内营养制剂
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如何选择合适的肠内营养制剂？
肠内营养制剂
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胃肠道功能完整与否
——选择肠内营养制剂的金标准
肠内营养制剂
11
If the gut works, use it first.
➢胃肠道有功能（不论完整与否） ——选择肠内营养 ➢胃肠道无功能 ——选择肠外营养
August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of
肠内营养制剂
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国内外权威学术机构对选择肠内营养配方的共识
➢ 美国肠外与肠内营养学会指南（2002） ➢ 中华外科学会临床营养支持学组（2004）：临床肠内及肠外
营养操作指南
➢ 中国卒中患者营养管理的专家共识（ 2006） ➢ 中华医学会重症医学分会（2006年）：“危重病人营养支持
指导意见”
肠内营养制剂
肠内营养制剂的分类及选择
肠内营养配比原则
肠内营养配比原则
肠内营养配比原则是指在日常饮食中，通过合理搭配各种营养素，以满足人体对营养的需求。
这一原则对于维持人体健康、提高免疫力、预防疾病等方面起着重要作用。
下面将从三个方面介绍肠内营养配比原则。
蛋白质的摄入是肠内营养配比中的重要环节。
蛋白质是组成人体细胞的基本单位，对于维护肌肉、修复组织损伤等起着重要作用。
合理的蛋白质摄入可以通过摄入动物性蛋白质和植物性蛋白质来实现。
动物性蛋白质含有较多的必需氨基酸，例如肉类、蛋类、奶类等食物。
植物性蛋白质则包括豆类、谷类、坚果等。
在肠内营养配比中，应保持动植物性蛋白质的平衡摄入，以确保人体获得充足的氨基酸，提供足够的能量。
膳食纤维的摄入也是肠内营养配比的重要组成部分。
膳食纤维是植物细胞壁的主要成分，对于维持肠道健康、促进消化道蠕动、调节血糖和血脂等方面起着重要作用。
膳食纤维主要存在于粗粮、蔬菜、水果等食物中。
在肠内营养配比中，应适当增加膳食纤维的摄入量，以促进肠道蠕动，预防便秘等肠道疾病的发生。
脂肪的摄入也需要注意。
脂肪是人体必需的营养素，但过多的脂肪摄入会导致肥胖、心脑血管疾病等。
在肠内营养配比中，应选择健康的脂肪来源，如橄榄油、鱼类等含有较多不饱和脂肪酸的食物，同时限制动物性脂肪的摄入。
肠内营养配比原则包括合理搭配蛋白质、增加膳食纤维的摄入以及选择健康的脂肪来源等。
通过遵循这些原则，可以保证人体获得充足的营养，维持健康的肠道功能，提高免疫力，预防疾病的发生。
因此，在日常饮食中要注意合理搭配各种营养素，以满足人体的营养需求。
肠内营养的分类与选择
肠内营养，也称为肠内喂养或肠道喂养，是通过将食物或特定的营养制剂直接输送到消化道，以满足人体的营养需求。
肠内营养可以根据不同的特点和目的进行分类和选择。
以下是一些常见的肠内营养分类和选择：1. 全胃肠内营养（Total Enteral Nutrition, TEN）：- 适用于无法通过口腔摄食或需要全面补充营养的患者，如严重消化道疾病、肠道功能衰竭等。
- 通过鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘或空肠造瘘等途径进行输送。
- 通常使用多肽、混合蛋白、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等多种营养制剂。
2. 部分肠内营养（Partial Enteral Nutrition, PEN）：- 适用于患者能够部分通过口腔摄食，但仍需要额外的营养补充，如癌症患者、慢性疾病患者等。
- 通过口腔摄食和肠内营养制剂相结合，以满足营养需求。
3. 选择性肠内营养（Selective Enteral Nutrition, SEN）：- 适用于需要特定营养支持的患者，如重症患者、免疫功能低下患者等。
- 通过选择特定的营养制剂，如酪蛋白制剂、肠道免疫营养制剂等，以满足特殊的营养需求。
在选择肠内营养时，需要根据患者的具体情况和医疗专业人员的建议进行个性化的选择。
一般来说，肠内营养的选择应考虑以下因素：- 营养需求：根据患者的能量需求、蛋白质需求、维生素和矿物质需求等，选择适当的肠内营养制剂。
- 消化功能：根据患者的肠道功能和吸收能力，选择能够被充分吸收的肠内营养制剂。
- 肠道耐受性：根据患者的肠道耐受性，选择合适的肠内营养途径和输送方式。
- 配方特点：考虑肠内营养制剂的成分、比例、浓度等特点，选择符合患者需求的配方。
在使用肠内营养时，需要密切监测患者的营养状况和肠道耐受性，及时调整和调整肠内营养方案。
此外，与医疗专业人员的密切合作和指导也是非常重要的。
-肠内营养液配方
编辑时间：2010修改时间：2013-11-19【药物名称】中文通用名称：肠内营养(TPF)英文通用名称：Enteral Nutritional(TPF) 【组成成分】本药混悬液每500ml含成分如下表：本药混悬液每500ml成分表组分含量(1.0kCal/ml) 含量(1.5kCal/ml) 蛋白质20.0g 30g氮 3.15g 4.7gNPC:N 133:1 133:1碳水化合物61.5g 92.5g糖 5.0g 7.5g多糖55.5g 83g乳糖＜0.125g ＜0.185g脂肪19.45g 29.2g饱和的 1.45g 2.2g多不饱和的 6.15g 9.2gω6:ω35:1 5:1膳食纤维7.5g 7.5g水425g 400g钠500mg 670mg钾750mg 1005mg氯625mg 835mg钙400mg 540mg磷360mg 540mg镁115mg 170mg铁8mg 12mg锌6mg 9mg铜900μg1350μg锰1650μg2500μg氟0.5mg 750μg钼50μg75μ硒28.5μg42.8μg铬33.4μg50μg碘65μg100μg维生素A 410μg615μg类胡萝卜素 1.0mg 1.5mg维生素D 3.5μg 5.3μg维生素E 6.5mgα-TE 9.4mgα-TE 维生素K 26.5μg39.8μg维生素B10.75mg 1.15mg维生素B20.8mg 1.2mg烟酸9mgNE 13.5mgNE 泛酸 2.65mg 4mg维生素B60.85mg 1.3mg叶酸133.5μg200μg维生素B12 1.05μg 1.6μg生物素20μg30μg维生素C 50mg 75mg胆碱185mg 275mg西药 > 电解质、酸碱平衡及营养药 > 营养药 > 肠内营养配方【临床应用】CFDA说明书适应症用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，需要进行肠内营养治疗的患者，包括：1.畏食及其相关的疾病：因代谢应激(如创伤、烧伤)而引起的食欲缺乏、神经性(精神性)疾病或损伤、意识障碍、心(肺)疾病的恶病质、癌性恶病质和癌肿治疗后期、艾滋病病毒感染或艾滋病。
成人肠内营养患者鼻肠管堵管预防与处理最佳证据总结
成人肠内营养患者鼻肠管堵管预防与处理最佳证据总结引言：随着现代医学的发展和卫生条件的改善，成人肠内营养的应用越来越多。
但是，鼻肠管的堵塞问题也随之增加。
因此，本文旨在总结成人肠内营养患者鼻肠管堵管的预防与处理方法，并提供最佳证据，以提高临床护理质量和患者的生活质量。
一、预防鼻肠管堵管的措施1.合理选用肠内营养配方根据患者的病情和需要，选择合适的肠内营养配方，确保营养充足的同时，减少胶体负荷和粘稠度，降低堵塞的风险。
可选择低渗高营养配方，如以2～2.5%的葡萄糖和10%氨基酸溶液合成的配方，通过肠壁吸收快、胃排空快等特点减少管路堵塞的风险。
2.定期清洗和冲洗鼻肠管每日对鼻肠管进行清洗和冲洗，有效防止管路内结痂和残留物的积聚，减少管路堵塞的概率。
清洗鼻肠管时应使用生理盐水或温开水，注意使用流速适中的方法进行冲洗。
3.监测鼻肠管位置鼻肠管位置不准确可能导致堵管的风险增加。
在插管后，应及时通过X线或其他方法进行定位确认，并确保管路的自由通畅。
定期检查鼻肠管位置，及时纠正位置不当，是预防堵塞的重要环节。
二、处理鼻肠管堵管的方法1.机械通畅如果鼻肠管堵塞仅为轻度，可以通过机械通畅的方法进行处理。
使用生理盐水或酶解液进行冲洗，帮助疏通管路。
冲洗时应注意使用适当的流速、温度和压力，并在冲洗结束后进行抽吸，以保证管路的畅通。
2.酶解液溶解堵塞物对于较为严重的鼻肠管堵塞，可以尝试使用酶解液来溶解堵塞物。
常用的酶解液包括胰酶、珠儿酶等，具有较好的溶解效果。
使用酶解液时应注意浓度的选择和使用方法的正确性，避免引起其他问题。
3.更换鼻肠管如果鼻肠管堵塞无法通过以上方法处理，可能需要考虑更换新的管路。
更换鼻肠管时应注意操作的无菌性，避免继发感染的发生。
在更换过程中，可以辅助使用导丝或导管来帮助顺利放入新鼻肠管。
结论：针对成人肠内营养患者鼻肠管堵管的问题，合理选用肠内营养配方、定期清洗和冲洗鼻肠管、监测鼻肠管位置是预防鼻肠管堵管的重要措施。
肠内营养流程
肠内营养流程
肠内营养是指通过胃肠道给予患者所需的营养物质，以维持机
体代谢和功能的一种治疗方法。
肠内营养的流程主要包括选择适当
的肠内营养配方、管路的置入和管理、肠内营养的监测和调整等环节。
首先，选择适当的肠内营养配方是肠内营养流程的第一步。
根
据患者的病情、营养状态、肠道功能等情况，医生会综合考虑患者
的能量需求、蛋白质需求、微量元素需求等因素，选择合适的肠内
营养配方。
常见的肠内营养配方包括多种氨基酸、脂肪乳剂、葡萄
糖等成分，可以根据患者的具体情况进行个性化配方。
其次，管路的置入和管理是肠内营养流程的关键环节。
对于需
要长期肠内营养支持的患者，需要在医生的指导下进行胃造瘘术或
肠造瘘术，以建立肠内营养的通道。
在管路置入后，需要严格遵守
无菌操作规范，定期更换管路，保持管路通畅，避免感染和其他并
发症的发生。
另外，肠内营养的监测和调整也是肠内营养流程中不可或缺的
环节。
通过监测患者的营养状况、肝肾功能、血糖、电解质等指标，
及时调整肠内营养配方的成分和剂量，以确保患者获得合理的营养支持。
同时，定期进行营养评估和临床营养支持团队的讨论，可以及时发现问题并进行调整，提高肠内营养的安全性和有效性。
总的来说，肠内营养流程涉及多个环节，需要医护人员密切配合，进行全程管理。
只有在严格遵循规范操作的前提下，肠内营养才能发挥最大的功效，帮助患者恢复健康。
因此，医疗团队需要加强对肠内营养流程的培训和管理，提高临床营养支持的水平，为患者提供更好的营养支持服务。
肠内营养液配方
编辑时间：2010修改时间：2013-11-19【药物名称】中文通用名称：肠内营养(TPF)英文通用名称：Enteral Nutritional(TPF) 【组成成分】本药混悬液每500ml含成分如下表：本药混悬液每500ml成分表组分含量(1.0kCal/ml) 含量(1.5kCal/ml) 蛋白质20.0g 30g氮 3.15g 4.7gNPC:N 133:1 133:1碳水化合物61.5g 92.5g糖 5.0g 7.5g多糖55.5g 83g乳糖＜0.125g ＜0.185g脂肪19.45g 29.2g饱和的 1.45g 2.2g多不饱和的 6.15g 9.2gω6:ω35:1 5:1膳食纤维7.5g 7.5g水425g 400g钠500mg 670mg钾750mg 1005mg氯625mg 835mg钙400mg 540mg磷360mg 540mg镁115mg 170mg铁8mg 12mg锌6mg 9mg铜900μg1350μg锰1650μg2500μg氟0.5mg 750μg钼50μg75μ硒28.5μg42.8μg铬33.4μg50μg碘65μg100μg维生素A 410μg615μg类胡萝卜素 1.0mg 1.5mg维生素D 3.5μg 5.3μg维生素E 6.5mgα-TE 9.4mgα-TE 维生素K 26.5μg39.8μg维生素B10.75mg 1.15mg维生素B20.8mg 1.2mg烟酸9mgNE 13.5mgNE 泛酸 2.65mg 4mg维生素B60.85mg 1.3mg叶酸133.5μg200μg维生素B12 1.05μg 1.6μg生物素20μg30μg维生素C 50mg 75mg胆碱185mg 275mg西药 > 电解质、酸碱平衡及营养药 > 营养药 > 肠内营养配方【临床应用】CFDA说明书适应症用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，需要进行肠内营养治疗的患者，包括：1.畏食及其相关的疾病：因代谢应激(如创伤、烧伤)而引起的食欲缺乏、神经性(精神性)疾病或损伤、意识障碍、心(肺)疾病的恶病质、癌性恶病质和癌肿治疗后期、艾滋病病毒感染或艾滋病。
肠内营养配比原则
肠内营养配比原则
肠内营养配比需要根据患者的年龄、性别、身高、体重、身体状况、疾病情况等因素进行个体化调配，以满足患者的营养需求。
以下是肠内营养配比的一些原则：- 能量需求：根据患者的基础能量消耗和活动水平来确定每天所需的能量摄入量。
- 蛋白质摄入：根据患者的氮平衡和蛋白质需要量来确定每天所需的蛋白质摄入量。
- 碳水化合物和脂肪摄入：根据患者的能量需求和代谢情况来确定每天所需的碳水化合物和脂肪摄入量。
- 维生素和矿物质摄入：根据患者的营养状况和维生素、矿物质需要量来确定每天所需的维生素和矿物质摄入量。
- 水分摄入：根据患者的水分平衡和水分需要量来确定每天所需的水分摄入量。
肠内营养的配制应由具备初级或以上职称的营养或卫生专业人员负责。
肠内营养的配制需要严格遵守无菌操作规范，以保证营养制剂的质量和安全性。
肠内营养配方的选择
• 疗程的第一天，2盎司甜牛奶，每分钟60-120滴，每2小时调整滴数，每天增加2盎司，直到每天12 盎
司 • 鸡蛋喂养法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋 • 乳脂：如果没有腹泻或腹胀不耐受的症状出现，逐渐增加含乳脂的牛奶
肠内营养—历史回顾
肠内营养—空肠喂养
• 19世纪初氨基酸的发现和20世纪小肠消化吸收功能实验研究的进展 • 1918年Anderson首次报道空肠喂养，幽门梗阻手术中置管，持续给予含有水
选择适合的配方-配方特点
渗透压 •等渗：<350mOsm/kgH2O •中等高渗：350-550mOsm/kgH2O
各种营养成分对渗透压的影响
营养素
mOsm /g
葡萄糖、果糖 5.5
•显著高渗：>550mOsm/kgH2O
蔗糖、乳糖 2.3
•婴儿渗透压：150-380mOsm/kgH2O
低聚糖
•婴儿最高渗透压：<460mOsm/kgH2O
适用于胃肠道功能正常病人价廉物美接近生理渗透压不易引起高渗性腹泻无需消化即可被吸收味道差渗透压高可能发生高渗性腹泻适于消化和吸收功能受限病人渗透压中等味道差蛋白质来源牛奶蛋白牛奶乳固体1387乳蛋白质27其他78乳清蛋白20酪蛋白80蛋白质来源用其代替酪蛋白可以延缓肾病的进展有利于降低肾病病人的尿蛋白水平肠内营养临床药学共识广东省药学会2012乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白水解蛋白生物效价较高适中较低低于乳清蛋白和酪蛋白生物利用度9930971692559372吸收率适中较差适中增强免疫力来源动物奶源动物奶源大豆任何含氮源的动物体如皮肤毛发肌肉骨骼等蛋白质来源肠内营养临床药学共识广东省药学会2012en制剂类别商品名蛋白质en蛋白质来源预消化配方短肽氨基酸配方16乳清蛋白氨基酸配方153不详整蛋白配方标准配方14大豆蛋白酪蛋白15大豆蛋白酪蛋白能全力16酪蛋白155酪蛋白糖尿病配方15大豆蛋白康全力171大豆蛋白167酪蛋白高能量配方20大豆蛋白酪蛋白15大豆蛋白酪蛋白能全力16酪蛋白脂代谢障碍配方20酪蛋白肿瘤配方18大豆蛋白酪蛋白肠内营养制剂蛋白质比较肠内营养临床药学共识广东省药学会2012配方特点脂肪分类
司 • 鸡蛋喂养法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋 • 乳脂：如果没有腹泻或腹胀不耐受的症状出现，逐渐增加含乳脂的牛奶
肠内营养—历史回顾
肠内营养—空肠喂养
• 19世纪初氨基酸的发现和20世纪小肠消化吸收功能实验研究的进展 • 1918年Anderson首次报道空肠喂养，幽门梗阻手术中置管，持续给予含有水
选择适合的配方-配方特点
渗透压 •等渗：<350mOsm/kgH2O •中等高渗：350-550mOsm/kgH2O
各种营养成分对渗透压的影响
营养素
mOsm /g
葡萄糖、果糖 5.5
•显著高渗：>550mOsm/kgH2O
蔗糖、乳糖 2.3
•婴儿渗透压：150-380mOsm/kgH2O
低聚糖
•婴儿最高渗透压：<460mOsm/kgH2O
适用于胃肠道功能正常病人价廉物美接近生理渗透压不易引起高渗性腹泻无需消化即可被吸收味道差渗透压高可能发生高渗性腹泻适于消化和吸收功能受限病人渗透压中等味道差蛋白质来源牛奶蛋白牛奶乳固体1387乳蛋白质27其他78乳清蛋白20酪蛋白80蛋白质来源用其代替酪蛋白可以延缓肾病的进展有利于降低肾病病人的尿蛋白水平肠内营养临床药学共识广东省药学会2012乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白水解蛋白生物效价较高适中较低低于乳清蛋白和酪蛋白生物利用度9930971692559372吸收率适中较差适中增强免疫力来源动物奶源动物奶源大豆任何含氮源的动物体如皮肤毛发肌肉骨骼等蛋白质来源肠内营养临床药学共识广东省药学会2012en制剂类别商品名蛋白质en蛋白质来源预消化配方短肽氨基酸配方16乳清蛋白氨基酸配方153不详整蛋白配方标准配方14大豆蛋白酪蛋白15大豆蛋白酪蛋白能全力16酪蛋白155酪蛋白糖尿病配方15大豆蛋白康全力171大豆蛋白167酪蛋白高能量配方20大豆蛋白酪蛋白15大豆蛋白酪蛋白能全力16酪蛋白脂代谢障碍配方20酪蛋白肿瘤配方18大豆蛋白酪蛋白肠内营养制剂蛋白质比较肠内营养临床药学共识广东省药学会2012配方特点脂肪分类
肠内营养液配方
编辑时间：2010修改时间：2013-11-19【药物名称】中文通用名称：肠内营养(TPF)英文通用名称：Enteral Nutritional(TPF) 【组成成分】本药混悬液每500ml含成分如下表：本药混悬液每500ml成分表组分含量(1.0kCal/ml) 含量(1.5kCal/ml) 蛋白质20.0g 30g氮 3.15g 4.7gNPC:N 133:1 133:1碳水化合物61.5g 92.5g糖 5.0g 7.5g多糖55.5g 83g乳糖＜0.125g ＜0.185g脂肪19.45g 29.2g饱和的 1.45g 2.2g多不饱和的 6.15g 9.2gω6:ω35:1 5:1膳食纤维7.5g 7.5g水425g 400g钠500mg 670mg钾750mg 1005mg氯625mg 835mg钙400mg 540mg磷360mg 540mg镁115mg 170mg铁8mg 12mg锌6mg 9mg铜900μg1350μg锰1650μg2500μg氟0.5mg 750μg钼50μg75μ硒28.5μg42.8μg铬33.4μg50μg碘65μg100μg维生素A 410μg615μg类胡萝卜素 1.0mg 1.5mg维生素D 3.5μg 5.3μg维生素E 6.5mgα-TE 9.4mgα-TE 维生素K 26.5μg39.8μg维生素B10.75mg 1.15mg维生素B20.8mg 1.2mg烟酸9mgNE 13.5mgNE 泛酸 2.65mg 4mg维生素B60.85mg 1.3mg叶酸133.5μg200μg维生素B12 1.05μg 1.6μg生物素20μg30μg维生素C 50mg 75mg胆碱185mg 275mg 【药理分类】西药 > 电解质、酸碱平衡及营养药 > 营养药 > 肠内营养配方【临床应用】CFDA说明书适应症用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，需要进行肠内营养治疗的患者，包括：1.畏食及其相关的疾病：因代谢应激(如创伤、烧伤)而引起的食欲缺乏、神经性(精神性)疾病或损伤、意识障碍、心(肺)疾病的恶病质、癌性恶病质和癌肿治疗后期、艾滋病病毒感染或艾滋病。
肠内营养量的目标量的达标要求
肠内营养量的目标量的达标要求下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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事实上，恰恰是这些高营养风险重症患者在实施 EEN 中的难度也是最大的群体，不能耐受EEN 的 患者约占 18%，易发生 EN 的相关并发症，如胃潴留、腹泻等。因此，临床医生应首先根据重症患者 营养风险的高低来确定实施EEN对象，并根据患者的胃肠功能及消化吸收能力去合理选择 EN 配方。对 EEN 能够耐受者应常规选用整蛋白配方，而耐受性较差的患者应考虑选择短肽或氨基酸等小分子，易 吸收的配方。短肽类（LCT50%/MCT50%）配方的吸收速度最快、生物利用度最高，减少腹泻等并发症。
（1）重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎患者初始 EN 应采用标准聚合物配方。当患者的胃肠道耐受性 较差时，提高EN耐受性所采取的措施即可将整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或换为几乎无脂肪的制 剂；或改变喂养途径到幽门后等。关于急性胰腺炎的免疫添加剂配方只有小样本的研究显示获益证据， 多数研究结果未能得到肯定，但对接受 EEN 者可添加益生菌。（2）创伤与围术期患者：包括严重颅脑 创伤患者，一旦血流动力学稳定，应早期（24~48 h）开始 EN，与其他外科患者相同，开始即可直接采 用多聚合物配方。新的指南（2016）对严重创伤、颅脑创伤和外科术后患者推荐使用富含精氨酸与鱼油 的免疫 EN 配方，以降低该类患者感染率，改善预后。
EN 制剂特点与分类
03 EN 制剂的分类
应用于重症患者的营养配方按照氮源分为要素型（elemental diet）、非要素型（nonelemental diet）和 模块型配方。其中，要素型配方，是以氨基酸、短肽类为氮源的基质单体物质。游离氨基酸能被更好地 吸收，但氨基酸配方的渗透压高，耐受性相对差。肽是蛋白的水解产物，二肽和三肽可不经水解而直接 被肠道吸收。正是要素型配方可直接被吸收和利用，无渣，较少刺激消化液分泌，较少影响胰腺外分泌 系统的特点，适合用于重症胃肠功能不全，消化道手术后吻合口瘘、胰腺炎胃肠功能障碍、早期肠内营 养（early enteral nutrition，EEN）、肠炎或短肠综合征的患者。
01 EN 制剂特点与分类
02 ICU 特殊病症与制
剂选择
03 特殊营养添加配方
的选择
01EN 制剂特ຫໍສະໝຸດ 与分类EN 制剂特点与分类
01 EN 制剂的成分
EN 制剂的基本营养成分包括糖、蛋白质、机体必需和非必需氨基酸（或肽类）、脂肪、维生素、矿物 质和（或）膳食纤维等。不同的制剂类型有着不同的基质内容。
3. 急性呼吸衰竭
对于急性呼吸衰竭伴有二氧化碳潴留，如AECOPD患者的营养问题，以往的理论认为，碳水化合物可使 氧耗过程中的CO2量增高，因此临床对严重通气障碍患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为主的配方 为主，旨在减轻通气负担。高能量配方早期的研究也显示，脂肪和糖的含量对伴有高碳酸血症的急性呼 吸衰竭患者可产生负面影响，认为改变或降低高糖配方可有助于降低 CO2 的产生。但现有的研究证据提 示，以往高碳酸血症患者使用高脂低碳水化合物配方（特殊呼吸衰竭配方）以降低呼吸商的机制是错误 的。
非要素型配方即整蛋白型配方，包括匀浆饮食（匀浆膳、混合奶）是以整蛋白或蛋白游离物为氮源的 EN配方。其特点等渗或接近于等渗，口感好，易于管饲等，适合于胃肠功能好的患者。
模块型配方又可进一步分为氨基酸 / 短肽 / 整蛋白模块、糖类制剂模块、长链 / 中链脂肪（long chain triglyceride /medium chain triglyceride，LCT/MCT）模块和维生素模块等，以满足特殊疾病群体，如肝衰、 肾衰、高血糖、肿瘤的治疗需求等。
5.ICU腹泻
ICU 人群腹泻发生率为14%~21%。常见原因有：胃肠功能紊乱、肠道吸收功能障碍（炎性肠病、肠壁 水肿、吸收不良）、感染（难辨羧状杆菌、金黄色葡萄糖菌、白色念珠菌）、药物性腹泻（渗透性药物 、肠动力药、营养液不当），以及抗生素相关的菌群失调等。
对该类患者是否需要延迟 EN ？ SCCM/ASPEN（2016）建议，对于腹泻患者建议早期使用EN（证据级 别为 2D）。在排除了其他原因引起的腹泻，如抗生素和难辨羧状芽胞菌感染者，选择混合纤维素制剂配 方可能有益，或在标准配方中添加可溶性纤维素，但需配合使用短肽半要素配方，或增加肠道去污。对 持续腹泻，或疑似吸收不良、肠道缺血高风险和严重肠动力障碍的患者，也应考虑选择短肽类配方，避 免添加膳食纤维。
使用的免疫添加产品配方繁杂，剂量差异较大，缺少对个体化的特殊药理作用或最佳剂量的研究。 由此专家们认为，基于研究结果的不一致性，免疫调节剂对预后的优势影响不能令人信服。因此，对 MICU 患者免疫添加剂应用的指导意见如下：（1）临床医生应首先确定患者是否是特殊免疫调节剂的适 用者，尤其是脓毒症患者，由于多项研究中的证据质量和级别偏低，SCCM/ASPEN（2016）中不建议常规 添加 ω-3 脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和补硒等；（2）免疫调节的 EN 配方不应常规用于 MICU 患者。
03 特殊营养添加配方的选择
1.免疫添加剂配方
营养支持除有供给营养作用外，还有免疫调节的作用。参与免疫调节的主要营养成分包括谷氨酰胺、 精氨酸等，鱼油及核酸等。谷氨酰胺作为一种非必需氨基酸，参与多种代谢功能，并且在代谢应激期被 认为是一种“条件必需氨基酸”。它是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞、淋巴细胞生长、修复的特需能量 物质。精氨酸在应激中作为必需氨基酸，它是 NO 的前体，在机体诸多生化和功能调控方面发挥着重要 作用，如免疫调节和信号传导、心血管功能调控等。核苷酸的免疫调控作用也已得到肯定。
6.特殊外科重症群体
一般情况下，对于普通消化功能完好的外科重症监护病房（SICU）患者，EN的配方应首先选择标准的 聚合物配方，即：以整蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的非要素型（整蛋白）EN 制剂。对于存有 消化功能受损（如腹部大手术后早期、胰腺炎、胆道梗阻、持续腹泻等）或吸收功能障碍（炎症性肠病 、短长综合征、可疑吸收不良等）者，则需要简单、易吸收的配方，如短肽（以水解蛋白为氮源）或氨 基酸（以氨基酸单体为氮源）的要素型配方。其他特殊SICU 患者的制剂选择如下。
02 ICU 特殊病症与制剂选择
1. EEN（早期肠内营养）
由于重症患者的基础疾病、胃肠道的损伤程度与功能状态、疾病严重性及代谢均存在较大差异性和复杂性，究竟哪 些患者适合 EEN，哪些患者可从 EEN 中获取最大收益来改善预后，而哪些患者不适合 EEN，关键在于对病情的准 确把握和营养风险的个体化评估。选择 EN 制剂前应考虑的因素包括： （1）年龄；（2）患者基础疾病和现有疾病状况（肝、肾、呼吸、心脏、代谢等）；（3）胃肠道功能及耐受性； （4）脂肪吸收状况；（5）体液丢失状态等。临床医生还应了解 EN 配方的实际内容，特别是对 ICU 重症患者， 临床医生在选择配方时须首先考虑患者胃肠道的完整性和功能性，更要做好使用前的临床营养评估。
新的指导意见不建议ICU 合并急性呼吸衰竭的患者常规选择高脂低碳水化合物配方制剂。对急性呼吸 衰竭患者如需考虑限制液体，尤其是对体液负荷过多、肺水肿患者应采用高能量密度的配方（1.5~2.0 kcal/ml）为宜，同时应密切监测血磷浓度，必要时给予适当补充。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫（ALI/ARDS）患者的肺损伤机制涉及复杂的炎症反应，不少临床探索 在EN配方中使用含有抗炎作用的脂肪酸［ω-3多不饱和脂肪酸、琉璃苣油］和抗氧化剂的配方来改善患 者预后。但由于临床研究证据的矛盾性，新的指导意见不给予广泛推荐和常规使用。
读《合理选择肠内营养配方》有感
汇报人：新矛
概述
肠内营养(EN)是改善重症患者的生存和降低并发 症的重要支持治疗手段之一.合理选择 EN 配方 在于个体化的评估和对制剂内容的把握.随着重 症临床研究证据的累积和样本量的扩大,新的临 床EN应用证据也在发生着变化,这种变化更加趋 于不同重症群体或个体化病症的营养指导, 更趋 于细化,追求精准化。
2. 脓毒症 / 脓毒症休克
严重脓毒症是 EEN的受益人群，EEN 制剂的选择涉及 EN 时机的把握和免疫添加剂的争 议问题。严重脓毒症患者高代谢、高消耗会带来严重营养不良，但 60% 以上存在着不同程 度的胃肠功能障碍，有效实施 EEN 常常变得困难重重。
新的指南建议，一旦完成复苏，血流动力学稳定［定义：维持适当的灌注压，血管活性 药物剂量稳定不升，酸中毒减轻稳定，平均动脉压≥ 60 mmHg的 24~48 h启动 EN 与改善患 者的预后相关。脓毒症早期应实施滋养性喂养（定义：10~20 kcal/h 或 500 kcal/d以上） ，在 24~48 h 逐步推进耐受性，争取1周内达到目标量的 80%。对于耐受性较差的患者多采 用短肽类制剂为宜。
1. EEN（早期肠内营养）
对所有入住 ICU 自主进食不足，包括大手术后患者，都应评定其营养风险。对营养风险筛查（ NRS）-2002 评分≥ 5分，或危重患者营养风险（NUTRIC）评分≥ 5 分，以及存在严重营养不良的高 营养风险患者均应在 24~48 h 内尽快达到目标营养量，即：预计的能量和蛋白需求量的 80%以上；而 对于营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS 2002 ≤ 3 分，NUTRIC 评分≤4 分）的 患者，即使无法维持自主进食和 EEN，在入住 ICU 的第 1 周无需特别进行（肠外）营养支持治疗。
4. 急性肾功能障碍
急性肾损伤和（或）急性肾功能衰竭（AKI/ARF）患者的营养涉及肾脏体液、电解质、酸碱和代谢平 衡的能力下降，常伴有低蛋白血症。而持续肾脏替代治疗（CRRT）的介入时间、模式、透析器材质 和剂量等均可影响营养成分不同程度的丢失。
AKI患者与 CRRT 相关的氨基酸丢失为10~15g/d，瘦肉组织肌群中蛋白的代谢值在1.4~1.8g/（kg•d） 。临床医生选择 EN 配方时应考虑到患者的病程、基础营养、现有并发症和个体的营养特征等。有条件 的应进行能量代谢监测的指导下来选择能量需求配方。但患者的蛋白和热卡需求量相对高，在选用标准 配方，应提供蛋白1.2~2.0g/（kg•d），热量25~30kcal/（kg•d）。对接受重症 CRRT 的患者不应当将限 制蛋白作为降低尿素氮和减少透析治疗的手段，而应增加蛋白丢失的补充，最大量可补充到2.5g/（kg•d ）。
（1）重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎患者初始 EN 应采用标准聚合物配方。当患者的胃肠道耐受性 较差时，提高EN耐受性所采取的措施即可将整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或换为几乎无脂肪的制 剂；或改变喂养途径到幽门后等。关于急性胰腺炎的免疫添加剂配方只有小样本的研究显示获益证据， 多数研究结果未能得到肯定，但对接受 EEN 者可添加益生菌。（2）创伤与围术期患者：包括严重颅脑 创伤患者，一旦血流动力学稳定，应早期（24~48 h）开始 EN，与其他外科患者相同，开始即可直接采 用多聚合物配方。新的指南（2016）对严重创伤、颅脑创伤和外科术后患者推荐使用富含精氨酸与鱼油 的免疫 EN 配方，以降低该类患者感染率，改善预后。
EN 制剂特点与分类
03 EN 制剂的分类
应用于重症患者的营养配方按照氮源分为要素型（elemental diet）、非要素型（nonelemental diet）和 模块型配方。其中，要素型配方，是以氨基酸、短肽类为氮源的基质单体物质。游离氨基酸能被更好地 吸收，但氨基酸配方的渗透压高，耐受性相对差。肽是蛋白的水解产物，二肽和三肽可不经水解而直接 被肠道吸收。正是要素型配方可直接被吸收和利用，无渣，较少刺激消化液分泌，较少影响胰腺外分泌 系统的特点，适合用于重症胃肠功能不全，消化道手术后吻合口瘘、胰腺炎胃肠功能障碍、早期肠内营 养（early enteral nutrition，EEN）、肠炎或短肠综合征的患者。
01 EN 制剂特点与分类
02 ICU 特殊病症与制
剂选择
03 特殊营养添加配方
的选择
01EN 制剂特ຫໍສະໝຸດ 与分类EN 制剂特点与分类
01 EN 制剂的成分
EN 制剂的基本营养成分包括糖、蛋白质、机体必需和非必需氨基酸（或肽类）、脂肪、维生素、矿物 质和（或）膳食纤维等。不同的制剂类型有着不同的基质内容。
3. 急性呼吸衰竭
对于急性呼吸衰竭伴有二氧化碳潴留，如AECOPD患者的营养问题，以往的理论认为，碳水化合物可使 氧耗过程中的CO2量增高，因此临床对严重通气障碍患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为主的配方 为主，旨在减轻通气负担。高能量配方早期的研究也显示，脂肪和糖的含量对伴有高碳酸血症的急性呼 吸衰竭患者可产生负面影响，认为改变或降低高糖配方可有助于降低 CO2 的产生。但现有的研究证据提 示，以往高碳酸血症患者使用高脂低碳水化合物配方（特殊呼吸衰竭配方）以降低呼吸商的机制是错误 的。
非要素型配方即整蛋白型配方，包括匀浆饮食（匀浆膳、混合奶）是以整蛋白或蛋白游离物为氮源的 EN配方。其特点等渗或接近于等渗，口感好，易于管饲等，适合于胃肠功能好的患者。
模块型配方又可进一步分为氨基酸 / 短肽 / 整蛋白模块、糖类制剂模块、长链 / 中链脂肪（long chain triglyceride /medium chain triglyceride，LCT/MCT）模块和维生素模块等，以满足特殊疾病群体，如肝衰、 肾衰、高血糖、肿瘤的治疗需求等。
5.ICU腹泻
ICU 人群腹泻发生率为14%~21%。常见原因有：胃肠功能紊乱、肠道吸收功能障碍（炎性肠病、肠壁 水肿、吸收不良）、感染（难辨羧状杆菌、金黄色葡萄糖菌、白色念珠菌）、药物性腹泻（渗透性药物 、肠动力药、营养液不当），以及抗生素相关的菌群失调等。
对该类患者是否需要延迟 EN ？ SCCM/ASPEN（2016）建议，对于腹泻患者建议早期使用EN（证据级 别为 2D）。在排除了其他原因引起的腹泻，如抗生素和难辨羧状芽胞菌感染者，选择混合纤维素制剂配 方可能有益，或在标准配方中添加可溶性纤维素，但需配合使用短肽半要素配方，或增加肠道去污。对 持续腹泻，或疑似吸收不良、肠道缺血高风险和严重肠动力障碍的患者，也应考虑选择短肽类配方，避 免添加膳食纤维。
使用的免疫添加产品配方繁杂，剂量差异较大，缺少对个体化的特殊药理作用或最佳剂量的研究。 由此专家们认为，基于研究结果的不一致性，免疫调节剂对预后的优势影响不能令人信服。因此，对 MICU 患者免疫添加剂应用的指导意见如下：（1）临床医生应首先确定患者是否是特殊免疫调节剂的适 用者，尤其是脓毒症患者，由于多项研究中的证据质量和级别偏低，SCCM/ASPEN（2016）中不建议常规 添加 ω-3 脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和补硒等；（2）免疫调节的 EN 配方不应常规用于 MICU 患者。
03 特殊营养添加配方的选择
1.免疫添加剂配方
营养支持除有供给营养作用外，还有免疫调节的作用。参与免疫调节的主要营养成分包括谷氨酰胺、 精氨酸等，鱼油及核酸等。谷氨酰胺作为一种非必需氨基酸，参与多种代谢功能，并且在代谢应激期被 认为是一种“条件必需氨基酸”。它是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞、淋巴细胞生长、修复的特需能量 物质。精氨酸在应激中作为必需氨基酸，它是 NO 的前体，在机体诸多生化和功能调控方面发挥着重要 作用，如免疫调节和信号传导、心血管功能调控等。核苷酸的免疫调控作用也已得到肯定。
6.特殊外科重症群体
一般情况下，对于普通消化功能完好的外科重症监护病房（SICU）患者，EN的配方应首先选择标准的 聚合物配方，即：以整蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的非要素型（整蛋白）EN 制剂。对于存有 消化功能受损（如腹部大手术后早期、胰腺炎、胆道梗阻、持续腹泻等）或吸收功能障碍（炎症性肠病 、短长综合征、可疑吸收不良等）者，则需要简单、易吸收的配方，如短肽（以水解蛋白为氮源）或氨 基酸（以氨基酸单体为氮源）的要素型配方。其他特殊SICU 患者的制剂选择如下。
02 ICU 特殊病症与制剂选择
1. EEN（早期肠内营养）
由于重症患者的基础疾病、胃肠道的损伤程度与功能状态、疾病严重性及代谢均存在较大差异性和复杂性，究竟哪 些患者适合 EEN，哪些患者可从 EEN 中获取最大收益来改善预后，而哪些患者不适合 EEN，关键在于对病情的准 确把握和营养风险的个体化评估。选择 EN 制剂前应考虑的因素包括： （1）年龄；（2）患者基础疾病和现有疾病状况（肝、肾、呼吸、心脏、代谢等）；（3）胃肠道功能及耐受性； （4）脂肪吸收状况；（5）体液丢失状态等。临床医生还应了解 EN 配方的实际内容，特别是对 ICU 重症患者， 临床医生在选择配方时须首先考虑患者胃肠道的完整性和功能性，更要做好使用前的临床营养评估。
新的指导意见不建议ICU 合并急性呼吸衰竭的患者常规选择高脂低碳水化合物配方制剂。对急性呼吸 衰竭患者如需考虑限制液体，尤其是对体液负荷过多、肺水肿患者应采用高能量密度的配方（1.5~2.0 kcal/ml）为宜，同时应密切监测血磷浓度，必要时给予适当补充。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫（ALI/ARDS）患者的肺损伤机制涉及复杂的炎症反应，不少临床探索 在EN配方中使用含有抗炎作用的脂肪酸［ω-3多不饱和脂肪酸、琉璃苣油］和抗氧化剂的配方来改善患 者预后。但由于临床研究证据的矛盾性，新的指导意见不给予广泛推荐和常规使用。
读《合理选择肠内营养配方》有感
汇报人：新矛
概述
肠内营养(EN)是改善重症患者的生存和降低并发 症的重要支持治疗手段之一.合理选择 EN 配方 在于个体化的评估和对制剂内容的把握.随着重 症临床研究证据的累积和样本量的扩大,新的临 床EN应用证据也在发生着变化,这种变化更加趋 于不同重症群体或个体化病症的营养指导, 更趋 于细化,追求精准化。
2. 脓毒症 / 脓毒症休克
严重脓毒症是 EEN的受益人群，EEN 制剂的选择涉及 EN 时机的把握和免疫添加剂的争 议问题。严重脓毒症患者高代谢、高消耗会带来严重营养不良，但 60% 以上存在着不同程 度的胃肠功能障碍，有效实施 EEN 常常变得困难重重。
新的指南建议，一旦完成复苏，血流动力学稳定［定义：维持适当的灌注压，血管活性 药物剂量稳定不升，酸中毒减轻稳定，平均动脉压≥ 60 mmHg的 24~48 h启动 EN 与改善患 者的预后相关。脓毒症早期应实施滋养性喂养（定义：10~20 kcal/h 或 500 kcal/d以上） ，在 24~48 h 逐步推进耐受性，争取1周内达到目标量的 80%。对于耐受性较差的患者多采 用短肽类制剂为宜。
1. EEN（早期肠内营养）
对所有入住 ICU 自主进食不足，包括大手术后患者，都应评定其营养风险。对营养风险筛查（ NRS）-2002 评分≥ 5分，或危重患者营养风险（NUTRIC）评分≥ 5 分，以及存在严重营养不良的高 营养风险患者均应在 24~48 h 内尽快达到目标营养量，即：预计的能量和蛋白需求量的 80%以上；而 对于营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS 2002 ≤ 3 分，NUTRIC 评分≤4 分）的 患者，即使无法维持自主进食和 EEN，在入住 ICU 的第 1 周无需特别进行（肠外）营养支持治疗。
4. 急性肾功能障碍
急性肾损伤和（或）急性肾功能衰竭（AKI/ARF）患者的营养涉及肾脏体液、电解质、酸碱和代谢平 衡的能力下降，常伴有低蛋白血症。而持续肾脏替代治疗（CRRT）的介入时间、模式、透析器材质 和剂量等均可影响营养成分不同程度的丢失。
AKI患者与 CRRT 相关的氨基酸丢失为10~15g/d，瘦肉组织肌群中蛋白的代谢值在1.4~1.8g/（kg•d） 。临床医生选择 EN 配方时应考虑到患者的病程、基础营养、现有并发症和个体的营养特征等。有条件 的应进行能量代谢监测的指导下来选择能量需求配方。但患者的蛋白和热卡需求量相对高，在选用标准 配方，应提供蛋白1.2~2.0g/（kg•d），热量25~30kcal/（kg•d）。对接受重症 CRRT 的患者不应当将限 制蛋白作为降低尿素氮和减少透析治疗的手段，而应增加蛋白丢失的补充，最大量可补充到2.5g/（kg•d ）。