001-表A.19 工程款支付申请表

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承包单位(章): 项目经理: 日 期: 专业监理工程师审查意见: 年 月 日
专业监理工程师: 日 总监理工工程师: 日 期: 建设单位审批意见:
包头北雷监理咨询 有限公司



北方联合发电有限责 建设单位(章): 公司包头第二热电厂 项目代表: 日 期: 填报说明: 本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
工程名称: 致: 我方于 合同规定扣除 包头第二热电厂2*2(3)00MW机组烟囱防腐改造工程 包头北雷监理咨询有限公司 年 月 日 ~ 年 项目监理机构 月 日 编号: 001
共完成合同价 款
元,按 元,请审核。
%预付款和
%质量保证金,特申请支付进度款
附件:工程量清单及计算。