特别授权委托书

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特别授权委托书
委托人:
受委托人:性别:
工作单位:
住址:电话:
现委托在我与
一案中,作为我的委托代理人,委托权限如下:代为承认、放弃或者变更诉讼请求,参加诉讼,进行和解,提起反诉、上诉,申请执行,代收法律文书等。

委托人:
年月日
受委托人在诉讼代理中不收取任何报酬的承诺书
人民法院:
本人接受诉一案当事人的委托参加诉讼活动,现郑重承诺在诉讼代理期间,严格遵守有关法律、法规规定,不收取委托人的任何报酬。

受委托人(签名)
年月日
注:本承诺书由受委托人亲笔填写后交法院随案附卷留存。