RE-LY研究和相关亚组分析阜外心血管病医院朱俊--精品PPT课件

胺碘酮的正确使用
正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
工地内堆 放材料 的地面 及行车 路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
正确的适应证——静脉胺碘酮
心房颤动： ——可用于室率控制和转复 室性心律失常： ——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果 ——不伴QT延长的宽QRS心动过速 其他心律失常 主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全， 预激合并房颤，电复律的药物准备
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胺碘酮的正确使用
正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
胺碘酮的正确使用
阜外心血管病医院急重症中心 朱俊
胺碘酮的应用现状
胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军 口服胺碘酮有较大争议 应用不足与应用过度现象并存 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题

•其它：氨茶碱类，激素类等
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8
急性左心衰治疗中的一些问题
急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题
•动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心 室功能的作用
——正常心肌已处于最大被刺激状态
——缺血心肌对洋地黄不起反应
——正常心肌与缺血心肌运动不协调
——梗死数日后可显示满意的作用
•临床应用指征：
——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞ 18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能 不全
•机械辅助循环：
——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术 后低心排血量
——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜
1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用
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•拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、 吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴
•磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 •胰高血糖素 •1.6-二磷酸果糖
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18
非洋地黄正性肌力药物
拟交感胺
•机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作用 •肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正
——AMI合并心衰和快速房颤（房扑）
——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用
——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后
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9
急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•气管插管并终末正压通气:
——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水 肿
——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显 CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸器 50%氧通气后PaO2＜60mmHg
心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等

主要终点:
4周内（或出院前）死亡 & 死亡, 再MI 或 VF/心脏骤停
平均治疗和随访: 16 天
COMMIT: 美托洛尔对住院期间死亡的作用
安慰剂: 1798 死亡 (7.8%) 美托洛尔: 1776 死亡 (7.7%)
% 死亡
1% (SE 3) relative risk reduction (2P=0.7)
结果： ——院内心脏骤停后24h存活率三组间无差别 ——COX回归分析显示胺碘酮与利多卡因比 较减少生存的可能
院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况
Rhonda S.et al. Crit Care Med 2006; 34:1617–1623
胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因
• 两组首次接受除颤时间不同，胺碘酮（8min）vs利卡 （6min），P＝0.73，但临床意义不同 • 两组首次接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮 （14min）vs利卡（6min），P<0001. • 75%患者应用低剂量胺碘酮（150mg） • 院内和院外发生心脏骤停的患者相比存在年龄、基础病 的严重程度、预后、多种治疗干预的不同 • 回顾性分析存在局限性
JNC7
• 某些高血压亚急症的患者可以从口服短效药物 获益，如卡托普利，拉贝洛尔，可乐定等。然 后观察数小时 • 但目前没有证据说明这些严重高血压的患者如 果没有在急诊室快速降压会有短期危险的增加 • 对这些患者也可调整常规降压治疗方案，包括 联合用药，或对服药顺从性不好的患者重新启 动治疗。这样也可获益 • 最重要的是，一定要让患者在离开急诊室前确 定几天后再次随诊
关于胺碘酮在复苏中应用剂量
2005年CPR指南建议 胺碘酮300mg，iv，需要时，可追加150mg

维拉帕米SR+群多普利
阿替洛尔＋氢氯噻嗪
Level (mmHg) Level (mmHg)
170
Systolic Blood Pressure
150
130
110
100
90
80
70
60
0
No. of Pts.
CAS NCAS
11267 11309
6
8558 8573
Diastolic Blood Pressure
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
The INVEST Trial
The International Verapamil-Trandolapril Study
6.5
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
Mean usual total cholesterol (mmol/l)
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
110 120 130 140 150 160 170
Mean usual SBP (mmHgl)
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
高血压与冠心病
12
8639 8694
18

• 多巴酚丁胺 20mg/支
2.5-10ug/kg/min静脉泵入
• 米力农 5mg/支
负荷量：25-75ug/kg（5-10分钟静推），药物（升压药）
• 多巴胺 20mg/支
静推每次1-3mg,3-5分钟重复一次。 或者3-10（推荐3-5）ug/kg/min持续静脉泵入
抢救车到位，静推速尿，吗啡
泵入硝普钠/硝酸甘油，静推西地兰
根据血压，心率，滴定扩血管药物，达到 最好疗效
在上级医师指导下转科
13
抢救原则
• 维持生命体征 • 尽早上报上级 • 尽快转往重症恢复室
14
谢谢
15
心内科抢救用药具体使用说明
31病区
1
抢救用药分类
• 正性肌力药物 • 缩血管药物（升压药） • 扩血管药物（降压药） • 抗心律失常药物 • 抗过敏药物 • 呼吸兴奋剂 • 麻醉镇静止痛药物
2
正性肌力药物
• 洋地黄（西地兰）0.4mg/支
静推0.2-0.4mg，2-4小时可重复一次
• 左西孟旦
负荷量：12-24ug/kg（10分钟静推），维持量：0.050.2ug/kg/min
• 依托咪酯，20mg/支， 全麻诱导：0.3mg/kg 30-60秒推入 • 丙泊酚，0.5g/支，1g/支，
ICU镇静：1-4mg/kg i.v.泵入 全麻诱导：每10秒20-40mg静点，直到临床体征已显示麻醉作用已经产 生
• 芬太尼，0.1mg/支，0.5mg/支， 全麻诱导：0.001-0.002mg/kg 静脉注射 • 维库溴铵，2mg/支，4mg/支，10mg/支： 插管诱导：0.08-0.12mg/kg 静脉
6
抗过敏药物
• 抗组织胺药物

合作中心。
成为国家心血管病中心。
成立阜外医院深圳医院。
医院规模与设施
拥有床位1500余张， 日门诊量达5000人次。
拥有多个国家级重点 实验室和研究中心。
拥有先进的医疗设备， 如320排CT、3.0T核 磁共振、平板DSA等。
医院荣誉与成就
在国内外享有盛誉，是中国心 血管领域的一面旗帜。
在心血管疾病的诊疗、科研和 教学方面取得了卓越的成就。
抢救用药注意事项与禁忌
注意事 项
详细说明使用抢救用药过程中需要注 意的事项，如监测生命体征、观察不 良反应等。
禁忌
明确列出抢救用药的禁忌症，以确保 患者安全。
05
心血管救用案例析
案例一：急性心肌梗死抢救用药
总结词
及时、准确、高效
详细描述
急性心肌梗死抢救时，应迅速使用血管扩张剂、抗凝药、抗 血小板聚集药物等，以降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，防 止血栓形成。常用的药物包括硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格 雷等。
安全性评估
对每一种抢救用药的安全性进行严格评估，确保用药安全。
有效性评估
通过对照实验等方式，对抢救用药的有效性进行评估， 为临床提供依据。
THANKS。
多次获得国家级科技进步奖和 医疗成果奖。
02
心血管疾病概述
心血管疾病定 义
心血管疾病是指心脏和血管系统的疾 病，包括冠心病、高血压、心力衰竭 等。
心血管疾病的发病机制与多种因素相 关，如遗传、环境、生活习惯等。
心血管疾病是全球范围内的主要健康 问题，是导致死亡的主要原因之一。
心血管疾病分 类
01
案例二：心律失常抢救用药
总结词
针对病因、快速纠正
详细描述

(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素 心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病a 年龄65－74岁 性别因素(如女性) 最多得分
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
新型口服抗凝药: 临床试验主要终点
• RE-LY (III期, 110, 150 与华法林)
• ROCKET – AF (III期, 20 mg 与华法林)
• ARISTOTLE (III期, 5 mg 与华法林)
1. De Caterina et al. J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426. 30
抗血小板药物地位进一步降低
2010年推荐意见
推荐等级 证据水平
具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险 患者，建议进行抗血栓治疗，或为：
A/B
OAC治疗(例如VKA)，或
I
A
阿司匹林75~325mg，一次/日
I
B
2012年推荐意见
推荐等级 证据水平
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可
2012 CCS 指南对NOAC的评价
• 当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用 达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据）， 因为：
用药(如NSAIDs, ASA等)
HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症
IIa
B
抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服
IIa
B
抗凝药的出血风险接近
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

血性卒中的发生率在华法林组为每年0.38%，相比之下，在达比加群110 mg组为每年 0.12%（P<0.001），达比加群150 mg组为每年0.10%（P<0.001）。死亡率在华法林组为每年 4.13%，相比之下，达比加群110 mg组为每年3.75%（P=0.13），达比加群150 mg组为每年 3.64%（P=0.051）。
ReprintedFrom
达比加群和华法林在房颤患者治疗中的比较
Stuart J. Connolly, M.D., Michael D. Ezekowitz, M.B., Ch.B., D.Phil., Salim Yusuf, F.R.C.P.C., D.Phil., John Eikelboom, M.D., Jonas Oldgren, M.D., Ph.D., Amit Parekh, M.D., Janice Pogue, M.Sc., Paul A. Reilly, Ph.D., Ellison Themeles, B.A., Jeanne Varrone, M.D., Susan Wang, Ph.D., Marco Alings, M.D., Ph.D., Denis Xavier, M.D., Jun Zhu, M.D., Rafael Diaz, M.D., Basil S. Lewis, M.D., Harald Darius, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., Ph.D.,
Stuart J. Connolly, M.D., Michael D. Ezekowitz, M.B., Ch.B., D.Phil., Salim Yusuf, F.R.C.P.C., D.Phil., John Eikelboom, M.D., Jonas Oldgren, M.D., Ph.D., Amit Parekh, M.D., Janice Pogue, M.Sc., Paul A. Reilly, Ph.D., Ellison Themeles, B.A., Jeanne Varrone, M.D., Susan Wang, Ph.D., Marco Alings, M.D., Ph.D., Denis Xavier, M.D., Jun Zhu, M.D., Rafael Diaz, M.D., Basil S. Lewis, M.D., Harald Darius, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., Ph.D.,

奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用
除了在无严重器质性心脏病的室上性心律失常 （如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼 和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急 性心律失常外，其他I类抗心律失常药已很少用于 其他心律失常
II类抗心律失常药：β-阻滞剂
β-阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进 行开发
• 在选定的患者中随机使用 ——安慰剂 ——英卡胺35–50 mg tid ——氟卡胺100 mg tid ——莫雷西嗪200–250mg tid
CAST: 心律失常抑制试验- 结果
Survival 100 (%)
95
All-cause mortality
90
85
80 0
Placebo (n=725) Encainide or flecainide (n=730) P=0.0003
心律失常药物治疗现状
中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊
心律失常的治疗
目的：消灭心律失常？改善症状？改善 预后？
方法：抗心律失常？基质治疗？ 手段：药物？非药物？ 评价：心律失常情况？硬终点？
心律失常的药物治疗
抗心律失常药应用的历史 心律失常治疗理念的变化 药物安全性的重要性 新的抗心律失常药
3.6 (1.7–8.5) – –
2.5 (1.6–4.5)
CAST Investigators. N Engl J Med 1989;321:406–12.
CAST
N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233
•结果 ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%， RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组

推荐等级 IIa
证据水平 B
European Heart Journal 2019; 31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2019 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
(%)
Garfield研究结果：亚洲人群高危人群抗凝比例低， ASA使用比例高
亚洲 (n=2580)
患 者 比 例
欧洲 (n=6529)患
者 比 例
(%)
不同地域抗凝现状与危险评分
• 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异
• 欧洲低风险卒中患者存 在VKA过度使用
• 亚洲高风险卒中患者未使 用VKA比例高，使用 ASA的比例高
丹麦研究：不同危险患者的血栓栓塞危险
Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2019; 106: 739–749
丹麦研究：ASA和VKA的出血
Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2019; 106: 739–749
2019ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低
2019年推荐意见
具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险 患者，建议进行抗血栓治疗，或为：
OAC治疗(例如VKA)，或
推荐等级
I
证据水平
A/B
A
阿司匹林75~325mg，一次/日
I
B
2019年推荐意见
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是 NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服 用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用 75－325 mg阿司匹林(疗效较差)