质子泵抑制剂联用抗血小板药物研究进展

关键 词 心肌梗死 ： 双重抗血 小板治 疗； 质 子泵抑 制剂
阿 司 匹林 与 氯 吡格 雷 联 用抗 ｃ ｕ ｔ ｅ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ＡＭＩ ）
患者经皮 冠状动 脉介 入治疗 （ Ｐ Ｃ Ｉ ） 术 后抑 制血小 板 聚集 治疗 的“ 金标准 ” 。但应用阿司匹林及氯 吡 格 雷抗 血小 板 治 疗 常 引起 消 化 系 统 不 适 或 增 加 胃 肠 道 出血 风 险 ，加 用 质 子 泵 抑 制 剂 （ ｐ ｒ ｏ ｔ ｏ ｎ ｐ ｕ ｍ ｐ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ， Ｐ Ｐ Ｉ ） 曾被指南推荐…。而 ２ ０ ０ ９ 年美 国食 品药 品管理 局 （ Ｆ Ｄ Ａ） 发 布 有 关 氯 吡 格 雷 安 全 性 的信 息 ．警告 氯 吡格 雷 与奥 美拉 唑 联用 会 增加 冠 心病患者临床不 良事件风险［ ｚ － 。而 Ｄ ｅ ｐ ｔ ａ 等［ 。 ］ 和 Ｏ Ｄ ｏ ｎ ｏ ｇ ｈ ｕ ｅ 等［ ４ １ 的研究表 明 ： 尚无足够证 据显示 双联抗血小板 与 Ｐ Ｐ Ｉ 联 用 会 增 加 不 良事 件 的发 生 风险。本研 究探讨 了两种 Ｐ Ｐ Ｉ 对Ａ Ｍ Ｉ 患者 Ｐ Ｃ Ｉ 后 双联 抗 血 小 板 的影 响 。
安慰剂组 （ 无 消化道 出血 高危风 险 ， ｎ＝５ ８ ） ： 其中 男 ３ ４例 ， 女 ２ ４例 ， 年龄 ３ ２～７ ５岁 ， 平均 （ ６ ２ ． ６± １ ５ ． ３ ） 岁。 有消化出血高危风险的患者分为 ： 加用奥 美拉唑治疗组 ６ ０例 ， 其中男 ３ ８ 例， 女２ ２例 ， 年龄 ３ ４～７ ６岁 ， 平均 （ ６ １ ． １±１ ６ ． ７ ） 岁； 加 用 泮 托 拉 唑 组 ６ ｌ 例， 其 中男 ４ ０ 例， 女２ １ 例， 年龄 ３ ５ ７ ４岁 ， 平 均（ ６ １ ． ９±１ ７ ． ５ ） 岁。 所 有 患者 服 药前 签 署 知情 同意 书 ，三组患者应用 Ｐ Ｐ Ｉ 前男性及吸烟患者 比例 、 平 均年龄 、 患高血压病 、 糖 尿病 比例 、 有脑梗死病 史 比例 、 ｓ Ｔ段抬高患者 比例 、心肌梗死后处 理方式 、 服用 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 或Ａ Ｒ Ｂ及 Ｂ 一 受体阻滞剂 比例 、 发病至 球囊扩张 （ Ｐ Ｔ Ｃ Ａ） 时间 、 平 均 随 访 时 间等 差 异 无 统 计学意义 （ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。 １ ． ２ 观 察及 随访 入 组前 常 规 询 问 病史 ，记 录详 细联 系方式 ， 完 善各项 生化检查 ． 术后 １ ２个 月 复 查 冠状 动 脉 造 影及 胃镜 检 查 。 １ ． ３ 冠 状动 脉 造 影 及 支架 植 人 术 Ａ ＭＩ 患 者 诊 断 明确后据病情及患者的同意 。依 据中国经皮冠状 动脉介 入治疗指 南 ２ ０ １ ２ （ 简本 ） ［ ５ ］ ， 对 患者予急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 、 溶栓或抗凝治疗后择期 Ｐ Ｃ Ｉ 。

１ ． １ 代 谢 途 径 氯 吡 格 雷是 一 种前 体 药 物 ，属 于 新 型 的噻 吩并 毗 啶 类 衍 生 物 在 肝 脏 内 通 过 一 系列 的代 谢 过 程 方 可 发 挥 该 作 用 。经 过 胃肠 道 的 吸 收 后 ，约 有 ８ ５ 的 氯 吡 格 雷 在 酯 酶 的 水 解 作 用 下 ，大 部
１ 氯 吡 格 雷 的 代 谢 途 径 及 其 抗 血 小 板 机 制 、检 测 方法
冠状动脉支 架植入 术 （ Ｐ Ｃ Ｉ ）的患 者有 着至 关重 要 的作 用。 它 可 以 有效 地抑 制冠 脉 支 架 内血 栓 形 成 ，降 低 缺 血 性 心 脏 疾
病 患 者 的 主 要 不 良心 血管 事件 （ ＭＡＣ Ｅ ） 的 发 生 率 ，进 而 减 少 再 次 人 院 的 比 率 ，从 而 大 大 提 高 患 者 的生 活质 量 。 但 无 论 是 单 独 应用 氯 吡格 雷 或是 单 用 阿 司 匹林 ， 以及 它 们 的 组 合 都
Ｈｏ ｗｅ ｖ ｅ ｒ ，ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ａ ｒ ｅ ａ ｌ ｓ ｏ ｏ ｐ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｉ ｎ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ａ ｔ ｉ ｔ ｄ ｏ ｅ ｓ ｎ ＇ ｔ ｌ ｅ ａ ｄ ｔ ｏ ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｍ ＡＣＥ ａ ｎ ｄ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ．Ｔｈ ｅ ｐ ｒ ｅ ｓ －
ｌ ｅ ｔ ｔ ｈｅ ｒ ａｐｙ ｏｆ ｃ ｌ ｏｐｉ ｄｏｇ ｒ ｅｌ ａ ｎｄ ａ ｓ ｐｉ ｒ ｉ ｎ，ｂｕ ｔ ｓ ｕ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ｉ ｖｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ａｒ ｃ ｈｅ ｓ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎｔ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ｉ ｎｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈａ ｔ ＰＰＩ ｓ ｍａ ｙ ａ ｎｔ ａｇ ｏｎ ｉ ｚ ｅ

解放军总医院消化病中心
第6页，本讲稿共19页
Potential adverse interaction
• Many investigations of potential adverse interaction has been conducted recently
• Evidence of a possible adverse drug interaction between PPIs and thienopyridines has emerged
解放军总医院消化病中心 第8页，本讲稿共19页
MMeettabboolilsimsmof oPfPcIslopidogrel and PPI
• All PPIs are hepatically metabolized to an extent via the cytochrome P450 mixed oxidase system.
• It has been difficult for physicians including cardiologists, gastroenterologists and all practioners – How to treat our patients with both kinds of drugs
been reported to be omeprazole = esomeprazole > pantoprazole > lansoprazole >
rabeprazole in general metabolism • In contrast to the situation with clopidogrel, reduced CYP2C19 function

着极 为重要 的作 用。但也 因此增加了上消化 道 出血、消化性
同结合位点而发生竞争性 抑制的相互作用 ， 程度取决于与 其
性 代谢 产物对 Ｃ Ｐ Ｃ ９活性竞 争性 抑制 的强 度 比较 为，兰 Ｙ ２１ 索拉 唑 ＞雷贝拉唑 硫醚 ＞奥 美拉 唑 ＞埃索 美拉 唑 ＞雷 贝拉
唑 ＞泮托拉唑 。雷贝拉唑虽然主要代谢途径是经非酶降解 ，
前体 ，主要通 过细胞色素 Ｐ ５ （ＹＰ ５ ） ４ ０Ｃ ４ ｏ 同工酶 Ｃ Ｐ Ｃ ９和 Ｙ ２１
Ｃ ＰＡ Ｙ ３ ４代谢 成具 有药理活性 的硫醇 衍生物，后者能不 可逆 雷 的活性 降低。Ｊｓｅ 等 ”依 据 Ｐｂ ｅ、Ｗ ｂ ｏ Ｓｉ ｃ、 ａ ｒ ｐｓ ｕＭ ｄ ｅ—ｆ ｃ ｎｅ － ｅ
原因是多项大 规模回顾性研 究显示，Ｐ Ｉ 会降低氯吡格雷抑 Ｐｓ
发生药物代谢酶 系的竞争 性抑制 。 １ Ｐ Ｉ 与氯 吡 格雷 相 互作 用 的药 效 学 研 究 ． Ｐｓ ２ ２０ ０ ８年 法 国 Ｇｌｒ ｉ ｄ等 首 次 报告了第 一 个 临床 双盲、安慰 剂 对照试 ａ
ＯＬ ２ 制血小板 聚集 的效 应，增 加了患者死 亡和再入院等不 良心血 验 一 Ｃ Ａ研 究，对 １４例 接受冠 脉支架 植 入术 患者，每 日 管事 件的风险 。从推荐 到警 告，引发了许多 围绕两者相 互作 给 予 阿司匹林 ７ 氯 吡格雷负荷剂 量 后 ７ ，再 随机 ５ｍ ５ｍｇ 用 的深入研 究。但研究结果却不尽一致 ，针对两者相互作用 吡格雷相互作用及其临床研究作一综述。
风险 ， 中存在多种混杂因素。近年来 的倾 向得分分析、荟萃分析、随机试验未显示质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用具 有临床意义 。 其
【 关键词 】 质子泵抑制剂 ； 氯吡格雷 ； 血小板 ； 心血管事件

１０例 冠状 动脉 支 架 置 入 术 患 者 随 机 分 为 ２组 ， 予 以 阿 司 ４ 均
匹林 和 氯 吡 格 雷 双 重抗 血 小 板 治 疗 ， 此 基 础 上分 别 给 予 奥 在 美 拉 唑 或 安 慰 剂 治疗 ， 过 血管 扩 张 刺 激 磷 蛋 白磷 酸 化 作 用 通 分 析 得 出氯 吡 格 雷 的血 小 板 反应 活 性 指 数 （ｌ ｅ ｔ ｅｃｉ ～ ｐａ ｌ ａｔ ｉ ｔｅｒ ｖ
・
２８ ・ ７
期 ２
Ｃｈ ｒｔ Ｈｅｒ Ｂａ ｓｅＤｉ， ｒ ０ ＯＶ ｌ ２Ｎ ． ｉ ＪＧｅｉｒ ａｔ ｒｉ Ｖｅｓｌ ｓＭａ １ ，ｏ ， ｏ３ ｎ ａ ｎ ２ １
．
综 述 ．
质子泵抑制剂对氯吡格雷抗血小板作用影响研究进展
年 Ｓ ＡＩ 议 发 表 的 Ｃ ｏ ｉ ｇ ｅ Ｍｅ ｃ ｔｏ ｓ 究 是 目 Ｃ 会 ｌｐｄ ｒｌ ｄ ｏＯｕ ｃｍｅ 研 ｏ
ｔ ｄ ｘ Ｐ Ｉ 。结 果 显 示 ， １ ２ 平 均 Ｐ ！ 无 差 异 ， ｙｉ ｅ ， Ｒ ） ｎ 第 天 组 Ｒ值
等 ＿ 的 研究 结 果 显 示 ， 吡格 雷 合 并 Ｐ Ｉ 者 较 单用 氯 吡 格 ４ 氯 Ｐ患 雷 者 死 亡及 因 Ａ Ｓ再 入 院 风 险 均 增 加 ， 在 该 研 究 中并 未 Ｃ 但
发 现 Ｐ Ｉ 不 良预 后 之 间 的 量 效 关 系 。与 之 相 比 ，Ｐ 与 氯 Ｐ与 ＰＩ 吡 格 雷 的合 用 时 间则 与 不 良预 后 相关 联 。该 研 究结 果 提 示 ， Ｐ Ｉ 用 需具 有 明确 用 药 指 征 ， 非 常 规 预 防 性使 用 。 Ｐ应 而 Ｊ ｕｌ ｋ等 ［ ｕ ｒｎ ｉ １ 晚 近发 表 的一 项 巢 式 病 例 对 照 研 究 中 ， 在 通 过 调 查 １ ３ 例 年 龄 ≥ ６ ３６ ６ ６岁 的 老年 急 性 心 肌 梗 死 住 院 患 者 出 院后 使 用 氯 吡 格 雷 及 Ｐ Ｉ 药 物 的处 方 记 录 ， 析 因 再 Ｐ类 分 梗 死再 次 人 院与 氯 吡 格 雷合 并 Ｐ Ｉ 药物 使 用 间 的 关 系 ， Ｐ类 进 而 推 断 两类 药 物 问 相 互 作 用 的 临 床 意 义 。结 果 发 现 ， 期 近

［ 中图 分 类 号 ］ ７ ． ［ Ｒ９５ ２ 文献 标 识 码 ］ Ａ ［ 文编 号 ］１０ —９ １ ２ １ ） １０ １—６ 论 ０ ４０ ５ （０ ２ ０ ０ ００
Ｔｈ ａｕ ｔｏ ｆｔ ｅ Ｉ ｆｕ ｎｃ ｆＰｒ ｔ ｎ Ｐｕ ｐ Ｉ ｈｉｉｏ ｓｏ ｅ Ｅｖ ｌ ａｉｎ ｏ ｈ ｎ ｌ ｅ ｅ ｏ ｏ ｏ ｍ ｎ ｂ ｔ ｒ ｎ Ｃｌｐｄ ｇ ｅ ｔｐ ａ ｅｅ ｆ ｃｓ ｏ ｉｏ ｒ ｌＡｎ ｉｌｔｌｔＥｆｅ ｔ
ＺＨＡＮＧ ｏ—ｚ ｎ ， Ｇｕ ｈｅ ＲＥＮ ｈｉ ｉｎ ＭＡ ＲＥＮ ｎ Ｚ —ｌ ｇ ， ａ Ｈｅ ， Ｈｏ ｇ—ｋ ｎ ， ｕ ＧＥＲＩ
（ ． ｈ ｈｒ ｆ ｉａｅ ｓ ｉ ｌ ｆ Ｉｎ ｒＭｏ ｇ ｌ ｎｄｃｌ ｏ ｅｅ Ｂ ｏｏ １０ Ｃ ｉａ； １ Ｔ ｅｔｉｄａｆｌ ｔ Ｈｏ ｔ ｅ ｎ ｏ ａ，ｅ ｉ ｕ ｇ ， ａ ｔｕ ０ ４ １ ｈｎ ｉ ｄ ｐａ ｏ ｎ ｉ ａＣ ０
两比较 治疗 前（ Ｐ＝０ ２ ， ． ６ ０ ３ ＞０ ０ ） 治 疗 后（ ．８ ０ ３ ， ．８ ． ５ ， ．７ ０ ９ ， ．６ ．５ ， ０ １ ， ． ２ ０ ２ ＞０ ０ ） 差异 无 统计 学意 义 。结 论 ： ① 是 否联 用质 子泵抑 制剂在对 氯吡格 雷 的抗 血 小板 疗效方 面无差 别。②质 子泵 抑制 剂泮托拉 唑 与雷 贝拉 唑 相 同均在近 期 内不 影响 氯吡格 雷 的抗 血 小板疗 效。 ［ 关键 词 ］质 子泵抑 制剂 ； 氯呲 格雷
（ ） ｅｏｅｔｅｔ ｎ ｎ ｈ ｅ ｅ ｔ ａ ｆｅ ａ ｉｇ ｍｅ ｉｉｅａ ｄ ｔ ｅ ｔｔ ｔｃｌａ ａｙ ｉ ｗａ ｅ ｆｒ ｄ ％ ，ｂ ｆ ｒ ｒａｍｅ ｔａ ｄ ｔ ｅｓｖ ｎ ｈ ｄ ｙ ａｔｒｔｋｎ ｄｃｎ ｎ ｈ ｎ ｓａｉ ｉａ ｎ ｌｓ ｓｐ ｒｏｍｅ ． ｓ ｓ

氯吡格雷与奥美拉唑药物相互作用的应用分析一、案例背景知识简介氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，是冠心病患者尤其是PCI 术后必不可少的抗血小板药物，其应用已经相当普遍。

对于老年冠心病患者，常常会合并有高血压，糖尿病等多种疾病，因此服用药物种类较多，临床药师应密切关注合并有多种疾病的老年冠心病患者可能存在的药物间的相互作用。

本病例通过探讨氯吡格雷与质子泵抑制剂之间的相互作用及处理对策，强调临床药师在临床中的积极作用，从药师的角度发现问题，解决问题，为患者制订出最大获益的个体化治疗方案。

二、病例内容简介患者，男性，79岁，主因反复心前区不适5个月余入院。

患者于2007年活动后出现心前区疼痛，体力活动时加重，休息后可缓解。

2009年10月于夜间睡眠时再次出现心前区疼痛，伴胸闷气短，向背部、咽喉部放射，约5分钟后自行缓解，此后患者反复于静息状态下出现上述症状。

今为进一步诊治以“冠心病、不稳定型心绞痛”于2010年3月16日收入心内科。

患者既往糖尿病10年，长期服用阿卡波糖，血糖控制满意。

有慢性胃炎病史20年，门诊胃镜（2009-10-26）提示胃食管反流、糜烂性胃炎，服用奥美拉唑肠溶片保护胃黏膜。

入院查体：体温36.3℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压144/74mmHg。

辅助检查：生化监测：ALT 23.6U/L，AST 22.1U/L，肌钙蛋白 T 0.020ng/ml，肌酐 101.8μmol/L，血清尿酸 463.3μmol/L，肌酸激酶 127.8U/L，钾3.74mmol/L，BNP 92.07pg/ml。

凝血检查：血浆活化部分凝血酶原时间测定33.0秒，血浆凝血酶原活动度测定120%，血浆纤维蛋白原测定3.23g/L，血浆D-二聚体测定2.66μg/ml ↑。

质子泵抑制剂联用瑞巴派特预防双联抗血小板治疗致胃黏膜损伤的合理性王宁;邱璐璐;吴思;谢宇;徐冰【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2022(25)4【摘要】双联抗血小板治疗(DAPT)诱发的胃黏膜损伤在心血管冠脉再通抗凝治疗中较为常见。

质子泵抑制剂(PPIs)是临床上预防DAPT引起相关胃黏膜损伤的首选药物,胃黏膜保护药瑞巴派特也用于预防NSAIDs或长期小剂量应用阿司匹林引起的胃肠道出血。

由于PPIs长期使用的局限性及其作为心血管事件的独立危险因素,在DAPT诱导胃肠出血的高危时期可联合使用PPIs与瑞巴派特或者使用PPIs的替代性药物沃诺拉赞,序贯使用瑞巴派特或间断应用PPIs,对PPIs不耐受者可换用H_(2)RAs。

尚无指南指出,接受DAPT引起消化道出血风险高的患者,应预防性使用PPIs联合瑞巴派特进行护胃抑酸治疗。

本文就两药联用预防DAPT引起相关胃黏膜损伤的合理性进行阐述,希望为临床预防DAPT引起胃肠出血的用药选择提供参考。

【总页数】5页(P346-350)【关键词】质子泵抑制剂;瑞巴派特;双联抗血小板治疗;沃诺拉赞;合理性【作者】王宁;邱璐璐;吴思;谢宇;徐冰【作者单位】大连医科大学附属第二医院药学部;大连医科大学药学院【正文语种】中文【中图分类】R57【相关文献】1.质子泵抑制剂预防双联抗血小板治疗相关上消化道出血的系统评价2.质子泵抑制剂对经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗致消化道出血的影响分析3.质子泵抑制剂对经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗致胃肠道出血的影响4.质子泵抑制剂对经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗致消化道出血的影响分析5.质子泵抑制剂预防双联抗血小板药物上消化道损伤的研究进展因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

生理功能
通过输尿管平滑肌的蠕动刺激 和重力作用，将尿液由肾脏输 送至膀胱。
(三)膀胱
生理 当膀胱空虚时约有0 ～ 50ml的尿液（残尿），当 尿量达到300～500ml时， 便产生排尿反射将尿液排 出体外。
(四)尿道
男性生理特点
1
2
长约18～20cm 三个狭窄
尿道外口 尿道膜部
尿道内口
60°
3
两个弯曲
4 钙吸收减少与骨折
影响因素
高胃泌素血症 心脏安全性
5 7
6 夜间酸突破（NAB）
严 格 PPI 适 应 证
1.有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加 内镜证据的患者，有必要采取PPI治疗
2.有症状但未接受内镜检查的患者，PPI治疗应 仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者
3.目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起的上 腹部不适患者可从PPI治疗中获益
让我们看看专家怎么说
专家建议
1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。
2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消 化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体 类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）
3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血 的作用比H2RA更明显。
诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴。 热敷、按摩下腹部。 针灸治疗。 调整体位和姿势。 肌肉注射卡巴胆碱。 经上述处理无效时，可采用导尿术。
尿 失 禁 的 护 理
心理护理 保持病人会阴部清洁干燥，做好皮肤护理。 应用接尿装置：女病人可用女式尿壶紧贴外阴 接取尿液，男病人可用阴茎套连接集尿袋，接取 尿液，但此法不宜长期使用。 重建正常的排尿功能 白日摄入液体2000-3000ml 定时使用便器。 指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼

０ ２ ３ ２
噩
医学 信 息
简述 质 子 泵抑 制剂 的研 究进 展 及 临床 应 用
王 君 宁
【 摘要】 过查 阅大 量相 关文 献 ， 通 筒述 质子 泵抑 制剂 （ Ｐ ） Ｐ Ｉ 的临床机 制 与药理 作 用 ， 并对 已上 市的 质子 泵抑 制剂作 详 细 的介 绍 ， 结 了 Ｐ Ｉ 总 Ｐ 的具 体 临
床应 用 ， 示 了 Ｐ 揭 ＰＩ临 床 应 用 前 景 将 会 更 广 阔 。 【 关键词 】 质子 泵抑制 剂 ； 临床 机 制 ； 临床 应 用 ［ ｓｒ ｃ］ ｙ ｌｏ ｉｇｕ ａｇ ｍｏ ｎ ｆｒｌｖ ｎ ｅｄ ｃ ｍｅ ｔ ｕ Ａｂ ｔａ ｔＢ ｋｎ ｐ ｌｒ ｅａ ｕ ｔｏ ｅｅ ａ ｃ ｏ ｕ ｎ ，Ｓ ｍｍａ ｉ ｄ ｔｅ ｃｉ ｃ ｌｍｅｈ ｎｉｍ ｆｐ ｏｏ ｕ ｎ ｉｉｏｓａ ｄ ｐ ａｍａｏｏ ｉａ ｏ ｒｚ ｈ ｌ ａ ｅ ｎｉ ｃ ａ ｓ ｏ ｒ ｔｎｐ ｍｐ ｉｈｂｔ ｒ ｎ ｈ ｒ ｃ ｌｇｃｌ
ｅ ｆｃ ｓ Ａｎ ｉｔ ｄ ｐ ｏ ｏ ｕ ｐｉ ｈｂ ｔ ｒ ｏ ｅ ａｌ ｕ ｆｅ ｔ ｄ ｌ ｅ ｒ ｔ ｎ ｐ ｍ ｎ ｉ ｉｏ ｓ ｆ ｒｄ ｔ ｉ，Ｓ ｍｍ ａ ｉｅ ｈ ｒ ｔ ｎ ｐ ｍ ｐ ｉ ｈ ｂ ｔ ｒ ｆｓ ｅ ｉ ｃｃ ｉｉａ ｐ ｌ ａ ｉ ｎ ｓ ｒｚ ｓｔ ｅ ｐ ｏ ｏ ｕ ｎ ｉ ｉ ｓｏ ｐ ｃｆ ｌ ｃ ｌ ｐ ｉ ｔｏ ，Ｒｅ ｅ ｌｄ ｔ ｅ ｃｉ ｉ ｌ ｏ ｅ ｔ ｌ ｏ ｉ ｎ ａ ｃ ｖａｅ ｈ ｌ ｃ ｔｎｉ ｎ ａ ｐ ａ ０ １ｗ ｉ ｅ ｂ ｏ ｄ ｒ ｆＰＰ ｌ ｂ ｒ ａ ｅ ． ｌ
［ ｙｗｏｄ ］ ｒ ｔｎ ｐ ｍｐｉｈｂｔｒ ； ｉｉａ ｃ ａ ｉｍ ； ｉｉａ ｒｃｉｅ Ｋｅ ｒｓ Ｐ ｏｏ ｕ ｎ ｉｉｏｓ Ｃｌ ｃ ｌ ｎ ｍｅ ｈ ｎｓ Ｃｌ ｃｌｐ ａｔ ｎ ｃ

ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ６ ２ ６ ４ ． ２ ０１ ３ ． ０ ３ ． ０ １ ３
Ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ ａ ｎｔ ｉ ｐ ｌ ａ ｔ ｅ ｌ ｅ ｔ ｄｒ ｕｇ ｓ ’ ｐ ｒ ｏ ｔ ｏ ｎ ｐ ｕｍ ｐ ｉ ｎｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ｓ ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎａ ｔ ｉ ｏ ｎ
不 同质 子 泵 抑 制 剂 与 抗 血小 板 药 物 联 用 时 心 血 管 安全 性 Ｍｅ ｔ ａ分析
齐乐 ， 陈 洪
（ １ ． 东南大学 医学院 ， 江苏 南京 ２ １ ０ ０ ０ ９ ； ２ ． 东南大学 附属 中大 医院， 江苏 南 京 ２ １ ０ ０ ０ ９ ）
［ 摘要］背景与 目的 ： 药理学研究表明， 抗血小板药物 ， 尤其是氯吡格雷， 与质子泵抑制 剂存在 着竞争性抑制 作 用。本研 究 旨在 系统性 分 析 临床 中不 同质 子 泵 抑 制 齐 】 ｉ 与抗 血 小板 药物 联 用 时 心 血 管事 件 的发 生风 险 。
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］Ｂ ａ ｃ ｋ ｇ ｒ ｏ ｕ ｎ ｄ ａ ｎ ｄ ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ：Ｄ ａ ｔ ａ ｆ ｒ ｏ ｍ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｏ ｋ ｉ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｄ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｏ ｄ ｙ ｎ ａ ｍｉ ｃ ｓ ｔ ｕ ｄ ｉ ｅ ｓ ｉ ｎ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ａ ｔ
ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｉ ｎ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕｌ ａ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎｔ ｓ： ａ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ
Ｑｉ Ｌ ｅ ． ＣＨＥ Ｎ Ｈｏ ｎ ｇ

而 抑 制 血 小 板 聚 集 。氯 吡 格 雷 会 增 加 胃肠 道 出血 风 险 ， 故 常 联
合应用 Ｐ Ｐ Ｉ 进行预 防［ 尤其是经皮 冠状动 脉介入 （ ｐ ｅ ｒ ｅ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ
ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｐ Ｃ Ｉ ） 手 术 多常规 应用 Ｐ Ｐ Ｔ 预 防消 化道 出 血］ 。美 国心脏病 学会 、 美 国心 脏学 会 的相关 指南 指 出， 既往 有消化道 出血史 者在 单独 使用 氯 吡格 雷或阿 司 匹林 ， 或 以上 ２ 种 药物联合应用时 ， 加用 Ｐ Ｐ Ｉ 可降低 出血风 险。沈 阳军 区总
３ Ｐ Ｐ Ｉ 与地 高辛
地高辛是治疗充血性心 力衰竭 与室上性 心律失 常的常用
药物 ， 心 律 失 常 伴 胃肠 道 风 险 的患 者 可 能 会 联 合 应 用 Ｐ Ｐ Ｉ 与地 高 辛 。 目前 ， 关于Ｐ Ｐ Ｉ 与地 高辛 联 合 应用 的研 究 较 少 。有 研 究
体结合 ， 使纤维蛋 白原无法 与糖蛋 白 Ｇ ＰⅡｂ ／ １ Ｉ ａ受体结 合 ， 从
起 的 胃酸 分 泌 ， 具有抑酸作用 强 、 特 异 性 高 及 持 续 时 间 长 等 特 点 。 目前 ， 在国内上市的 Ｐ Ｐ Ｉ 主要有埃索美拉唑 、 奥美拉 唑 、 泮
华法林可抑制 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ Ｉ ９ ｊ ， 而 奥美 拉唑 与 兰索拉 唑大 部分 通
过Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ １ ９代谢 ， 故 ２类 药物 间存在相互 作用 。 日本 一项 研
４ Ｐ Ｐ Ｉ与苯妥 英钠
苯 妥 英 钠 为 临床 抗 惊 厥 、 抗癫痫 的常用药 物 ， 也 可 用 于 洋 地 黄 中毒 所 致 的 室 性 及 室 上 性 心 律 失 常 。 Ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ ｓ ｏ ｎ等 研

氯吡格雷与质子泵抑制剂联用可能增加心血管不良反应风险2009年1月美国食品药品管理局（FDA）发布有关氯吡格雷（clopidogrel）的安全性信息，称氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPIs）联合使用将降低氯吡格雷药效。

2009年l月28日发表在《加拿大医疗协会学报》（CMAJ）上的病例对照研究结果表明：急性心肌梗死后接受氯吡格雷治疗的患者中，同时使用PPIs（奥美拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑）会增加心梗复发率。

在入选的13636例因急性心肌梗死后接受氯吡格雷抗血小板治疗的患者中，受试者年龄均≥66岁（平均76岁）。

住院平均时间为5d。

试验观察分3个阶段：近期、中期和远期，即开始口服氯吡格雷后30d内、31～90d及91～180d接受PPIs治疗。

平均随访69个月，结果显示，急性心梗复发再次入院与近期合用PPIs具有明显相关性。

在进一步分析中，发现泮托拉唑并不增加心梗复发率，可能因其对CYP2C19无抑制作用，另外，泮托拉唑还具有区别于其他药物的独特的Ⅱ期代谢途径，从而不易发生药物代谢酶的竞争抑制，减少了体内药物间的相互作用。

在出院后90d内，合用过其它PPIs（奥美拉唑、兰索拉唑或者雷贝拉唑）的患者心梗复发率风险增加40%。

2009年3月4日出版的JAMA杂志上发表的一项研究结果表明：将PPIs与血小板聚集抑制剂氯吡格雷合用于急性冠脉综合征时，不仅会降低血小板聚集抑制剂的疗效，而且会增加心血管不良反应发生的风险。

美国丹佛心脏病学中心的Ho教授对2003～2006年来自127家美国退伍军人管理署医疗中心的8205例急性冠状动脉综合症患者进行了回顾性队列研究。

这些患者出院后均服用氯吡格雷，其中63．9％（n＝5244）的患者出院后同时服用PPIs，36.1％（n＝2961）的患者出院后不服用PPIs。

随访结果表明，服用氯吡格雷和PPIs的患者由于急性冠状动脉综合征而导致死亡和再住院率为29．8％（n ＝1561）；单用氯吡格雷不加用PPIs的患者由于急性冠状动脉综合征而导致死亡和再住院率为20．8％（n=615）。

PCI术后抗血小板治疗的研究进展冠心病多是由于遗传因素及环境因素所引起，病理特征为冠状动脉硬化，可对人们的身心健康产生严重的威胁。

对冠心病患者进行抗血小板治疗是临床上一种重要手段，对于PCI（经皮冠状动脉治疗）的患者而言更是至关重要。

本文特针对当前对PCI术后患者进行抗血小板治疗的最新进展进行了研究，现总结如下。

1. 冠心病及抗血小板治疗冠心病的病理机制在于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，引起心肌供血不足，且冠脉斑块的增大与破裂等现象可直接引发血栓的形成，进而引发冠脉管腔不同程度的闭塞，最终引发恶性心血管事件[1]。

冠脉闭塞、冠脉血栓形成的重要原因在于血小板聚集，由此可见，要从根本上对冠心病恶性事件起到防治效果，就应将防止血小板聚集、解聚已聚集的血小板、对已堵塞者进行灌注作为治疗的重点。

2. 冠心病的介入治疗在预防冠脉血管内血栓形成、防止冠脉闭塞方面，抗血小板是其中一种重要的治疗手段，但要对已经闭塞的血管进行治疗，就应利用冠脉介入治疗等机械性血管再通术进行治疗。

当患者冠脉狭窄较为严重时，应利用经皮球囊对闭塞或狭窄部位进行扩张，促进管腔恢复与血流通畅；如需对冠脉再发闭塞形成预防效果，则应对已扩张部位进行进一步支架植入术。

通过上述两种方式进行治疗，不仅能够在一定程度上对冠脉血流起到改善效果，同时也可大大降低再发闭塞的风险[2]。

3. 抗血小板药物3.1抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂。

如阿司匹林、磺吡酮等，该类药物在临床抗血小板聚集药物中应用较为广泛，其药理机制在于通过选择性抑制血栓素A2合成，来达到抑制血小板聚集与血管收缩的根本目的。

（2）TXA2合成酶抑制剂。

如匹可托安、利多格雷、硝基阿司匹林、S18886等[3]。

3.2血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂。

如普拉格雷、噻氯匹定、氯吡格雷等。

（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

如替罗非班、阿昔单抗等。

（3）血小板凝血酶受体拮抗剂。

临床应用口服抗血小板药物与质子泵抑制剂的思考卢长林大量循证医学证据证实抗血小板治疗能有效降低风险人群的不良心血管事件。

然而，伴随抗血小板药物新药研发，以及双联甚或三联强效方案的应用，在抗栓疗效强度增加的同时，出血事件的概率也随之上升。

尤其，严重消化道出血，可致患者住院甚或死亡。

因此，欧美国际指南，包括美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)与美国心脏学会(AHA)共同制定的共识【1】均推荐：在急性冠脉综合征（ACS）的患者中初始双联抗血小板治疗（DAPT）时建议使用质子泵抑制剂（PPIs）保护胃肠粘膜，尤其是患者有消化道出血史、溃疡病史或者存在多重出血高危因素，如高龄、合并应用非甾体类消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素及幽门螺旋杆菌感染。

然而，一些研究却提示，PPIs特别是奥美拉唑可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，从而影响患者临床预后。

其原因在于此两种药物均通过细胞色素P450酶CYP2C19代谢，奥美拉唑可竞争性抑制氯吡格雷。

2009年后，欧美药监机构均对奥美拉唑发出警示，抗血小板药物合用PPIs的安全性引发广泛疑虑。

本文根据新近本领域内的研究成果，结合各种常用抗血小板药物与PPIs的药理学相互作用，以析释临床实践中的具体应用。

1. 乙酰水杨酸（ASA）与PPIs阿司匹林等ASA类药物非主要经过细胞色素P450酶系统，但PPIs对阿司匹林并不是毫无药代动力学影响。

丹麦学者Würtz在418名接受ASA治疗的冠心病患者队列中【2】，检测发现54名联合PPIs治疗的患者，不仅残余血小板聚集活性更高，血浆血栓素水平也更高。

另一项临床注册研究【3】资料显示，19,925名同时接受PPIs治疗的初次心肌梗死的患者，其中3,366（16.9%）发生了再次心肌梗死、卒中、心血管死亡等事件，多变量分析校正后其相对风险仍高出近50%。

而相同研究中，接受H2受体拮抗剂胃粘膜保护治疗的患者却未见其心血管事件增多。

２０２０年１２月 第２４期临床研究老年患者应用不同种类抗血小板药物的对比研究李宝石，舒荣文东部战区总医院保健科，江苏 南京 210000【摘要】目的：观察老年冠心病患者使用不同种类抗血小板药物的疗效。

方法：以2019年1月至2019年12月我院诊治的104例老年冠心病患者为研究患者。

采用数字表法随机分为不同的治疗组,共五组即阿司匹林组(22例)、氯吡格雷组(21例)、双联抗血小板组(19例)、双联+质子泵抑制剂组(21例)和对照组21例。

以患者血小板聚集率、临床疗效及消化道出血事件为评估指标,比较不同治疗组患者的临床疗效。

结果：与对照组比较,双联组及双联+PPI组用药后AA及ADP血小板聚集率均显著妥下降,有统计学意义(P<0.05)。

双联组消化道出血事件拓的发生率显著增高,与其他组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

其他组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)、而双联+PPI妥组消化道出血的发生率低于双联组,差异有统计学意义(P<0.05),。

结论：老年拓冠心病患者,实施抗血小板治疗时,建议选用若双联联合质子泵抑制剂拓治疗方案,在发挥疗效的同时,能降低患者消化道出血的风险。

【关键词】老年;冠心病;抗血小板药物[中图分类号]R541.4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2020)24-0032-02在经济迅速发展，人们生活水平明显提高的当前，心脑血管系统相关疾病的发生率明显上升。

加之老龄化社会的进入，更增加了相关疾病的发生率。

老年患者是心脑血管疾病的高发人群，发病的危险因素较多，可能出现的并发症亦较多。

因此对于老年心脑血管疾病患者，其用药较为复杂[1]。

老年患者拓身体处于退化阶段，各个生理功能均处在下降的状态，机体对于药物的耐受性较差，部分药物更容易出现副作用，进而影响治疗效果甚至影响治疗的顺利进行。

冠心病是指发生在冠状动脉的疾病，是心血管系统的常见病。

胃炎的治疗
胃炎是由于胃黏膜炎症引起的疾病，质子泵抑制剂可以减轻炎症反 应，缓解症状。
质子泵抑制剂的研究不足与展望
副作用的研究不足
虽然新一代的质子泵抑制剂的副 作用相对较小，但长期使用仍然 可能带来一些不良反应，如骨折
、萎缩性胃炎等。
耐药性的研究不足
对于一些长期使用质子泵抑制剂 的患者，可能会出现耐药性，从 而影响药物的疗效。未来需要加 强耐药性的研究，寻找更好的治
03 质子泵抑制剂在 胃食管反流病中 的应用
发病机制
胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，其发病与胃酸分泌过 多、食管下括约肌功能障碍以及食管蠕动异常等因素有关。质子 泵抑制剂通过抑制胃酸分泌，降低胃内的酸度，从而减轻胃酸对 食管黏膜的刺激，缓解胃食管反流症状。
临床表现
胃食管反流病的典型症状包括烧心、反酸、胸痛等不适，部分 患者还可出现吞咽困难、咳嗽、哮喘等食管外症状。质子泵抑 制剂可以有效缓解这些症状，提高患者的生活质量。
质子泵抑制剂对幽门螺杆菌感染的疗效和安全性
疗效ห้องสมุดไป่ตู้
安全性
质子泵抑制剂是治疗幽门螺杆菌感染的重要 药物之一，可以有效抑制胃酸分泌，减轻胃 黏膜炎症，缓解临床症状，并提高幽门螺杆 菌的根除率。
质子泵抑制剂的疗效和安全性得到了广泛认 可，但长期使用可能导致肠道菌群失调、骨
质疏松等不良反应。
质子泵抑制剂与其他治疗药物的比较
02 质子泵抑制剂概 述
质子泵抑制剂的定义和作用机制
• 质子泵抑制剂（PPI）是一类能够抑制胃酸分泌的药物，通过抑制胃壁细胞上的质子泵而发挥作用。质子泵是一种H+/K+ATP酶，能够将H+与K+进行交换，从而将H+泵入胃腔中，以维持胃内的酸性环境。PPI通过抑制质子泵的作用，减少胃酸 分泌，从而缓解与胃酸过多相关的症状。