丙级病历单项标准

丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。

2.不能漏报传染病。

3.不能缺少入院记录。

4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。

5.入院记录必须在24小时内完成。

6.初步诊断不能缺失。

7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。

8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。

9.危重病人必须有高职人员的查房记录。

10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。

11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。

12.不能缺少抢救记录。

13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。

14.必须有死亡前的抢救记录。

15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。

16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。

17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。

18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。

19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。

20.不能缺少交（接）班记录。

21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。

22.不能缺少转入（出）记录。

23.医师必须在24小时内完成转入记录。

24.对急、危重症者必须按规定记录病程。

25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。

26.医嘱不能涂改。

27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。

28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。

29.中等以上手术必须有术前讨论记录。

30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。

31.必须有麻醉医师查看病人的记录。

32.不能缺少麻醉记录单。

33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。

34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。

35.不能缺少手术记录。

36.手术记录必须在术后24小时内完成。

37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。

38.必须有手术知情同意书。

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。

（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无麻醉记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。

丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。

2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。

3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。

4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

5、无手术记录或未在术后24小时内完成。

6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。

7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。

8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。

9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。

10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。

11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。

12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。

13、无必备的知情同意书及授权委托书。

14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。

15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。

16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。

17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。

18、病历各种医疗文书整页缺失。

19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。

有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。

2、有创诊疗操作无记录。

3、有会诊医嘱无会诊记录单。

4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。

5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。

6、缺阶段小结。

7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。

8、缺术后首次病程记录。

9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。

10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。

11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。

12、医嘱单有缺签名。

13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。

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丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。

2。

单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历:1、首页信息部分空白;2、漏报传染病;3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录;4、入院记录未在24 小时内完成;5、首次病程记录未在8 小时内完成;6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划;7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录;8、抢救记录中缺上级医师的姓名;9、在48 小时内无主治医师首次查房记录;10、对急、危重症者未按规定记录病程，11、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;12、医师接班后未在24 小时内完成接班记录;13、医师在24 小时内未完成转入记录;14、抢救记录未在抢救后6 小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录;15、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录;16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名;17、医嘱有涂改;18、有创检查、治疗知情同意书，无患者/家属及医师签字;18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;19、丙类级及丙类以上手术无术前讨论记录;20、二级及二级以上手术病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。

21、缺麻醉记录单;22、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字;24、缺手术记录;25、手术记录未在术后24 小时内完成;26、无手术知情同意书;27、手术知情同意书中无患者/家属、医师签字;28、无麻醉知情同意书;29、麻醉知情同意书中无患者/家属、医师签字;30、缺医患沟通书、常规医疗同意书;31、有手术切除物者缺病理诊断;32、缺出院(死亡)记录;33、未按时完成出院(死亡)记录(24 小时);34、产科无新生儿脚印记录;35、病历中摹仿或替他人签名;36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误;37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告;38、病历内容有明显涂改;39、病历记录页不连续，有缺页;40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者;41、缺三级查房记录;。

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）2、传染病漏报二、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；7、有专科或重点检查。

缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成四、病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。

病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。

辅助检查结果异常的处理措施。

记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。

有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。

上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。