针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案

第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点医院分管领责任部责任完成期九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点医院分管领责任部门、责任完成期要求导科室人限十、患者参与医疗安全第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理医院分管责任部门、责任完成评审标准评审要点要求领导科室人期限三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理读书的好处1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。

——达尔文5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。

——颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。

——陈寿11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。

——高尔基14、书到用时方恨少、事非经过不知难。

——陆游15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。

——笛卡儿17、学习永远不晚。

——高尔基18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。

——刘向1。

关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一、加强对患者的健康知识教育医务工作者在诊疗过程中，应有意识的为患者及其家属提供与患者疾病诊疗相关的健康知识教育，以协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，从而更积极的配合治疗。

为患者提供健康知识教育的方式可以多种多样。

（一）在诊疗过程中运用患者可以理解的语言至少在以下方面对患者进行教育：患者参与知情同意和医疗护理工作的重要性，如实提供患者信息的重要性，基本病情和推荐诊疗方案，临床路径，特殊诊疗方法和操作的告知（必要性、成功率、风险性等），安全用药（包括药物的不良反应、药物和饮食之间潜在的相互作用等），安全有效的使用医疗机构提供的医疗器械和材料，康复技术等。

医护人员应鼓励患者对不理解不明白的问题多问，对于患者的提问要耐心认真的解答。

（二）医务部定期组织开展健康大讲堂活动，鼓励临床科室根据自身情况开展健康知识普及活动，加强前期宣传，并为患者提供咨询和反馈的途径（固定电话、电子邮箱等）。

（三）在医院网站上创建健康教育模块，为患者提供有关健康和疾病的知识，增加患者对疾病的认识；在门诊、病区等处张贴宣传页，向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施、医院规章制度等。

制作健康教育小册子，内容由各科室自行拟定，可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。

二、认真落实《医患沟通制度》、《患者知情同意告知制度》，加强医患沟通、护患沟通，保障患者的知情同意权。

三、鼓励患者通过认真填写《满意度调查表》反馈住院期间对医疗服务的意见和建议；在醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径；医院医务部设专人负责处理患者反映的问题。

四、主动邀请患者参与医疗安全活动（一）患者身份识别在给药、输血、输液、采集血样或其他临床检验所需样本或提供其他治疗之前，应主动邀请患者（或家属）参与身份确认。

第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。

1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。

【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。

2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。

1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。

（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。

1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。

1.4.3.2编制各类应急预案。

(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。

中国患者十大平安目标一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份识此外准确性。

1．健全与完善各科室（部分）患者身份识别制度。

在标本收集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行核对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识此外依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操纵。

3．在各关键流程中，均有对患者准确性识此外具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

二、提高用药平安。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的平安管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超惯例用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包含医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和陈述者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”陈述制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对陈述途径、重点对象、陈述题目等制定出适合本单位的“危急值”陈述制度。

1、下列那项不属于建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务C级条款的内容（ C ）A、建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程。

B、有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定C、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施D、急诊医务人员熟悉重点病种急诊抢救流程和操作规范E、绿色通道畅通，急危重症患者实行“先抢救、后付费”2、重点使用“腕带”作为识别患者身份的标识，除外（ C ）A、老年、急重症、门急诊、无名者B、儿童C、心理咨询者D、镇静药物过量期间患者以及意识不清、抢救、输血者E、不同语种语言交流障碍的患者等3、下列不属于无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程C级条款内容（ B ）A、有每次无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程B、治疗核查和风险评估执行率100%C、第一次治疗前依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、知情同意情况、麻醉安全检查、静脉通道建立情况、患者过敏史、禁食要求、各项疗前检查资料及影像学资料等内容；此后的治疗前按要求做好相应的核对工作D、开展治疗风险评估，并且做好预警准备工作。

E、治疗中各项内容记录正确和完整。

4、对患者进行风险评估，主动向高危患者及家属告知的风险不包括（ E ）A、跌倒、坠床B、噎食、窒息C、自杀、暴力攻击D、擅自离院E、让患者自己保管药品5、不属于对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度（3.5.1.1）的是（ C ）A、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

B、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

《患者安全十大目标》培训总结患者十大安全目标一、确认查对制度，识别患者身份（一）目标要求1.对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

2.在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是icu、新生儿室、手术室、急诊室等部门，与意识不清、抢救、输血、不一致语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（二）实施要点1.在同一个医疗机构使用唯一号进行管理。

如病历号或者就诊的卡号。

2.鼓励使用至少两个标识符（比如姓名与出生日期），以便在入院、转科与在实施治疗前核实患者的身份。

两个标示符都不得是患者的病房号或者者床号。

指定有对暂时无识别标记的患者进行识别；有区分同名患者的标准方案。

关注昏迷或者神志不清患者的非语言识别方式。

3.强调医务工作者的首要职责是在进行治疗前查验患者身份，使正确的患者与正确的诊疗护理活动匹配（如穿刺、化验结果、标本等）。

4.鼓励患者参与程序的所有阶段，如在患者在场的情况下核对需要输注的血液标本或者者对抽取的血样标本外贴识别标签。

鼓励患者参与，要使患者熟悉有关患者识别错误带来的风险；要求患者或者家属核实身份资料是否准确；要求患者在同意任何药物前及在任何诊断或者治疗干预前确认自己的身份；鼓励患者及其家属或者代理人积极参与身份识别，表达对安全与潜在错误的关心，与询问对其治疗的正确性。

5.在出具化验报告、输血科（或者血库）发放血制品等环节要同样严格执行科室内部查对制度，在化验结果或者其他测试结果与患者病史不符时质疑的明确方案。

6.对电脑输入结果进行反复检查与审查，以防止输入错误。

7.把查证/验证患者身份程序的培训纳入医务人员的到岗培训与持续专业进展中。

第十节患者参与医疗安全3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助资料目录1.***人民医院患者参与医疗安全的具体措施与流程2.***人民医院中期妊娠引产手术知情同意书3.关于对住院运行病历书写时限质量检查结果通报***人民医院患者参与医疗安全的具体措施与流程为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。

提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。

一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。

二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。

三、落实出院患者回访制度。

医院各临床科室进行出院患者回访工作，并进行记录。

对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。

四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。

五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。

最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。

以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。

七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。

八、对需要手术的患者。

主动邀请患者参与手术安全核查。

术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

土右旗医院患者参与医疗安全的具体措施与流程为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。

提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。

一、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。

二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以公休座谈、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传，并记录。

三、落实出院患者回访制度。

医院职能科室及病区进行进行出院患者回访工作，并进行记录小结分析。

对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。

四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施。

五、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

六、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。

最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。

以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。

七、患者在接受手术、介入或有创操作前：1、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性；2、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者（或患者近亲属）提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择；3、详细告知操作的目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认，需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性；4、取得患者（或患者近亲属）的确认后，需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等诊疗活动的顺利进行。

青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准总分100分附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率95%；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率95%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%；11.甲级病历90%；12.危重病人抢救成功率80%。

附件二：科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量检测指标（急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。

附件三：三级医院评审指标【三级重点专科】1.消化道激素测定，内分泌试验；2.小肝癌诊断（肝血管造影）；3.选择性腹主动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）；4.治疗内镜：食管静脉曲张出血硬化疗法；急诊内镜止血术；粘膜切除法（早期胃、结肠癌）；乳头及切开取石，胆道内外引流术；食管狭窄扩张术，内支架置放术；5.超声或CT引导下胰腺穿刺术；6.经颅内静脉肝内支架分流术（TIPS）（可选）；7.消化道动力学测定（液体、固体）。

【三级一般专科】1.逆行胰胆管造影（ERCP）；2.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）；3.早期胃癌的发现；4.胆道镜检查（可配合肝胆外科）；5.经皮经肝PTC、PTCD；6.超声或CT导向下肝穿刺术；7.急诊内镜检查。

针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案和措施的执行应当由医院建立定期的评估机制,对患者参与医疗安全活动的效果进行评估,并及时反馈给医务人员和患者及其家属,不断完善和提高医疗质量和患者满意度。

为了提高疾病治愈率和保障医疗质量和患者生命安全，我们制定了患者参与医疗安全的具体措施和流程。

这些措施和流程旨在鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权和选择同意权。

以下是具体的措施和流程：1.患者及家属主动参与医疗安全活动，可以让患者实施自己的知情同意权和选择权，并获取相关信息。

2.医务人员应该进一步落实对患者及其家属的健康知识教育，通过入院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。

3.医院各临床科室应该落实出院患者回访制度，并记录患者治疗效果、满意度情况和改进意见等，以促进医疗持续改进。

4.临床医疗、医技科室医务人员应该主动为患者及其家属提供相关的健康宣教和健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施，并提出供选择的诊疗方案。

5.教育患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

6.医务人员应该主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程，以提高患者、家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。

7.医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。

8.对需要手术的患者，医务人员应该主动邀请患者参与手术安全核查，标示手术部位，并在手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

9.在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。