阿森斯失眠自评量表

阿森斯失眠量表

本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间(关灯后到睡着的时间)0：没问题1：轻微延迟2：显著延迟3：延迟严重或没有睡觉

夜间苏醒0：没问题1：轻微影响2：显著影响3：严重影响或没有睡觉

比期望的时间早醒0：没问题1：轻微提早2：显著提早3：严重提早或没有睡觉

总睡眠时间0：足够1：轻微不足2：显著不足3：严重不足或没有睡觉

总睡眠质量(无论睡多长)0：满意1：轻微不满2：显著不满3：严重不满或没有睡觉

白天情绪0：正常1：轻微低落2：显著低落3：严重低落

白天身体功能(体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等)

0：足够1：轻微影响2：显著影响3：严重影响

白天思睡0：无思睡1：轻微思睡2：显著思睡3：严重思睡

如果总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4-6：可疑失眠如果总分在6分以上：失眠

阿森斯失眠自评量表

本表用途：本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。

操作方法：要求被检查者对于问题①～⑧，认真回顾自己过去一个月内的睡眠经历，如果每星期至少发生三次在您身上,就圈点相应的自我评估结果。

①入睡时间（关灯后到睡着的时间）

0：没问题1：轻微延迟2：显著延迟3:延迟严重或没有睡觉

②夜间苏醒0：没问题1：轻微影响2:显著影响3：严重影响或没有睡觉

③比期望的时间早醒0：没问题1：轻微提早2:显著提早3：严重提早或没有睡觉

④总睡眠时间0：足够1：轻微不足2：显著不足3：严重不足或没有睡觉

⑤总睡眠质量(无论睡多长)0:满意1：轻微不满2：显著不满3：严重不满或没有睡觉

⑥白天情绪0：正常1：轻微低落2:显著低落3:严重低落

⑦白天身体功能（体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等）

0:足够1：轻微影响2：显著影响3:严重影响

⑧白天思睡0:无思睡1：轻微思睡2:显著思睡3：严重思睡

评估结果判断：

（1） 如果总分小于4:无睡眠障碍；

（2） 如果总分在4-6：可疑失眠;

（3） 如果总分在6分以上：失眠

本次评估结果： 评估医生： 评估时间：

. 阿森斯失眠量表（AIS）

填表人： 填表日期： 第 次评定

本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少发生．．．．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：

1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）

□没问题 □轻微延迟 □显著延迟 □延迟严重或没有睡觉

2. 夜间苏醒

□没问题 □轻微影响 □显著影响 □严重影响或没有睡觉

3. 比期望的时间早醒

□没问题 □轻微提早 □显著提早 □严重提早或没有睡觉

4. 总睡眠时间

□足够 □轻微不足 □显著不足 □严重不足或没有睡觉

5. 总睡眠质量（无论睡多长）

□满意 □轻微不满 □显著不满 □严重不满或没有睡觉

6. 白天情绪

□正常 □轻微低落 □显著低落 □严重低落

7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等） □足够 □轻微影响 □显著影响 □严重影响

8. 白天思睡

□无思睡 □轻微思睡 □显著思睡 □严重思睡

.

量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分

（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。

阿森斯失眠量表(总2页)

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 阿森斯失眠量表（AIS）

填表人： 填表日期： 第 次评定

本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内每星期至少发生．．．．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：

1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）

□没问题 □轻微延迟 □显著延迟 □延迟严重或没有睡觉

2. 夜间苏醒

□没问题 □轻微影响 □显著影响 □严重影响或没有睡觉

3. 比期望的时间早醒

□没问题 □轻微提早 □显著提早 □严重提早或没有睡觉

4. 总睡眠时间

□足够 □轻微不足 □显著不足 □严重不足或没有睡觉

5. 总睡眠质量（无论睡多长）

□满意 □轻微不满 □显著不满 □严重不满或没有睡觉

6. 白天情绪

□正常 □轻微低落 □显著低落 □严重低落

7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等） □足够 □轻微影响 □显著影响 □严重影响 8. 白天思睡

□无思睡 □轻微思睡 □显著思睡 □严重思睡

量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分

（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。