河北工程大学学生假期留校住宿安全协议书
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暑假留校住宿安全责任保证书尊敬的学校领导:首先,我代表暑假留校住宿的学生向学校提出以下保证书,保证我们将严格遵守学校的规章制度,确保暑假留校期间的安全和秩序。
一、遵守学校规章制度作为留校住宿的学生,我们保证严格遵守学校的各项规章制度,包括但不限于宿舍生活规定、夜间行为规定、用电安全规定等。
我们将认真遵守宿舍管理制度,保持宿舍卫生,不违反晚上的休息时间,不在宿舍内进行危险、违法的活动。
同时,我们将遵守用电安全规定,正确使用电器设备,不私拉乱接电线,不大功率电器设备。
我们保证不会进行任何可能影响到整个学校公共环境的行为,确保为大家营造一个良好的宿舍生活环境。
二、保护个人安全我们将自觉做好个人安全保护工作。
在校期间,我们将保管好自己的物品,特别是贵重物品,防止被别人偷窃或擅自取用。
在外出时,我们将注意人身安全,不随意接触陌生人,不参与不安全的活动,保证人身安全。
三、文明交往、友好相处作为留校住宿的学生,我们将主动参与校内文化活动,积极与其他留校学生开展文明交往。
我们将注重与宿舍楼其他住户的友好相处,保持宿舍环境的整洁与公共秩序的维护。
我们将尊重他人权益、不侵害他人合法权益,保证在校园内的文明礼貌行为。
四、值班宿管员的安全责任我们保证在值班宿管员的指导下,积极参与宿舍安全管理工作。
在楼道内发现异常情况时,我们将主动与宿舍楼管理员联系,并积极配合解决问题。
我们将不干扰值班宿管员的例行工作,遵守管理人员的指导,共同维护宿舍的安全和卫生。
五、加强自我教育我们承诺在留校期间加强自我教育,增强自我保护意识和能力。
我们将利用暑假的时间,通过阅读书籍、参加社会实践等方式提高自己综合素质,提升个人能力。
我们将自觉接受学校的教育和管理,不参与违法、违纪、违规的行为,保证自身形象和学校声誉的正面表现。
最后,我们衷心感谢学校对我们提供留校住宿的机会,我们将以守纪律、遵守规则、珍惜机会的态度对待暑假留校住宿生活。
我们相信,在学校领导和宿舍管理人员的指导下,我们能够共同努力,确保暑假留校住宿的安全和秩序。
河北工程大学学生假期留校借宿安全协议书甲方:河北工程大学(组织单位或学院)数理科学与工程学院乙方:(学生姓名)为保障学生假期留校借宿期间的人身安全,提高学生的安全防范意识,明确安全责任,甲乙双方签订如下安全协议书:一、甲方对假期申请留校借宿的学生实行审批制度。
申请留校借宿的学生应首先填写《假期留校借宿申请表》,经甲方批准后方可签订本协议。
二、乙方因原因,申请办理假期留校借宿手续,在与甲方签订本协议后,由后勤管理处公寓物业中心统一安排借宿。
乙方不得独自借宿单间。
如若因房间原因无法安排借宿,则取消乙方假期借宿安排。
三、乙方承诺在假期留校借宿期间履行以下义务:1、保证申请留校借宿理由的真实,且假期留校借宿事宜已告知家长并由家长在本协议上真实签字以示同意。
因申请理由不实、未告知家长或家长未真实签字等,一切后果由乙方自负。
确因时间等因素家长无法签字确认,须以手机短信、网络邮件、电话传真等方式确认,组织单位或学院要保留相关信息。
2、中途离校严格按规定向安全责任人汇报并办理退宿手续。
3、服从学校的统一管理和借宿安排,承担擅自变更借宿所产生的一切后果。
自觉接受学校安全管理,自觉遵守作息时间。
4、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,不违章用电,不使用酒精炉、大功率用电器,不生火煮饭,不赌博,不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不借宿异性、校外人员;不使用易燃易爆物品;不得饮酒。
5、爱护公共及私人财产,造成公共或他人财产损坏、丢失的,需照价赔偿并承担一切责任。
6、假期留校借宿期间,乙方一切行为后果均由本人承担。
四、甲方的权利和义务:1、根据乙方申请,向后勤管理处公寓物业中心申请统一安排本单位学生的假期借宿。
2、不定期检查乙方履行本协议的情况。
如发现乙方违反协议,有权取消乙方留校借宿的资格,责令其立即离校。
3、留校学生因下列情形发生下落不明或伤亡、残疾等一切事故及纠纷等,甲方及学校不承担任何责任。
(1)违反学校规章制度的;(2)违法犯罪的;(3)自行驾驶机动车辆的;(4)参与非法传销的;(5)参加打架斗殴的;(6)自行外出郊游的;(7)擅自游泳的;(8)私自带、藏易燃易爆有毒物品的;(9)不经请假离校的;(10)吸毒的;(11)存在精神问题的;(12)在校园以外的。
大学寒暑假留校学生安全协议书一、甲方(学校)责任与义务:1. 甲方应确保校园内的公共设施安全,包括但不限于宿舍楼、教学楼、图书馆、食堂等。
2. 甲方应提供必要的安全教育和培训,增强学生的安全意识。
3. 甲方应保障留校生的基本生活需求,包括食宿、医疗等服务。
4. 甲方应建立紧急联系机制,确保在突发事件发生时能够及时响应。
二、乙方(留校学生)责任与义务:1. 乙方应遵守学校的各项规章制度,不得违反校纪校规。
2. 乙方应注意个人财物安全,妥善保管个人物品,对贵重物品应采取额外的安全措施。
3. 乙方应加强自我保护意识,避免单独行动,尤其是在夜间或人迹罕至的区域。
4. 乙方在遇到紧急情况时,应立即向学校相关部门报告,并积极配合学校处理。
5. 乙方应保持与家人的联系,定期更新自己的安全状况。
三、安全管理措施:1. 学校将加强对留校生居住区域的巡查力度,确保宿舍区的安全。
2. 学校将组织定期的安全检查,及时发现并解决安全隐患。
3. 学校将提供心理健康咨询服务,帮助留校生应对可能出现的心理问题。
4. 学校将建立留校生信息登记系统,便于紧急情况下的联系与救援。
四、违约责任:1. 如甲方未能履行上述责任与义务,导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的责任。
2. 如乙方违反协议规定,造成自身或他人损害的,乙方应自行承担责任。
五、其他事项:1. 本协议自双方签字之日起生效,直至假期结束。
2. 本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决。
3. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
六、签字确认:甲方代表(学校负责人):___________日期:____年__月__日乙方(留校学生):___________日期:____年__月__日通过签署这份安全协议书,学校与留校学生之间建立了一种法律关系,明确了各自的责任与义务,为留校生的安全提供了一份保障。
同时,这也是对学生自我管理能力的一种考验,希望所有留校生能够严格遵守协议内容,确保自己和他人的安全。
大学生暑期留校安全协议书一、甲方(学生)信息姓名:_______________性别:_______________学院:_______________专业:_______________班级:_______________联系方式:_______________二、乙方(学校)信息名称:_______________地址:_______________联系电话:_______________三、协议内容1. 甲方承诺在暑期留校期间遵守国家法律法规,遵守学校的各项规章制度,不从事任何违法违纪活动。
2. 甲方应妥善保管个人财物,不得将贵重物品随意放置,对于因个人疏忽导致的财物丢失,乙方不承担责任。
3. 甲方应保持宿舍卫生,不得在宿舍内使用明火,不得违规使用电器,以防火灾事故的发生。
4. 甲方应加强自我防范意识,不得随意将宿舍钥匙交给他人,不得擅自更换宿舍门锁,以确保个人及他人的安全。
5. 甲方在遇到紧急情况时,应立即报告学校保安或相关部门,并积极配合处理。
6. 甲方在留校期间如需外出,应向辅导员或班主任请假,并说明外出时间、地点及返回时间。
7. 甲方应定期与家人联系,告知自己的安全状况,以便家人放心。
8. 乙方应提供必要的安全保障措施,包括但不限于校园巡逻、监控设备的正常运行、消防设施的完善等。
9. 乙方应对甲方进行安全教育,提高甲方的安全意识和自我保护能力。
10. 如甲方违反上述协议内容,乙方有权采取相应的管理措施,严重者可取消其留校资格。
四、违约责任若甲方违反本协议中的任何条款,由此造成的一切后果由甲方自行承担,乙方有权根据实际情况给予警告、处分直至追究法律责任。
五、其他事项本协议未尽事宜,甲乙双方应本着平等自愿的原则协商解决。
六、协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期至甲方离校之日止。
七、附则本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方签字:_______________日期:____年____月____日乙方签字(盖章):_______________日期:____年____月____日。
学生假期留校住宿学生安全责任协议书为了贯彻落实以人为本的教育思想,切实做好假期留校住宿学生的教育管理工作,提高学生的自我教育、自我管理、自我保护、自我防范的意识,确保学生和宿舍的安全。
根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及学校有关规定,本着明确义务和责任的原则,经双方协商同意,特签订以下协议:一、放假期间学校实行封楼管理,学生假期留校必须严格执行各项管理规定,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任。
二、学生留校住宿期间,应严格遵守《学生生活指南》及学校其他各项安全管理规定,服从学校管理,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺:1、遵守法律法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人及家长负责;在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自、负。
2、出校门到山、湖、江等游玩,应当向家长请示,并得到家长的同意,由此造成人身伤亡的,由学生本人及家长负责。
3、增强安全防范意识,注意人身安全,保管好自己的财物,尤其注意交通、饮食等环节上的安全。
假期留宿期间本人的人身和财物安全上出现的一切问题和一切法律责任均由本人负全部责任。
4、服从宿舍管理员的管理,晚间21点30前必须回宿舍楼,不得彻夜上网、酗酒和夜不归宿。
5、认真遵守宿舍消防安全规定,禁止违规用电,使用大功率电器和在宿舍内生抽烟、使用明火等。
6、班主任必须与留宿人员家长取得联系,告知责任与义务,无法取得联系的一律不得留宿。
三、违反承诺的处罚:留宿人员如不认真履行本承诺协议内容,违反“承诺协议书”,所造成的一切后果由本人自行承担,与学校无关,学校将按有关校纪校规予以相应的处分,同时学校将有权无条件取消留宿人员留宿资格。
四、本协议有效期自申请假期留宿之日起至收假开学。
五、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力留校住宿学生:(签字)班级:家长联系电话:年月日班主任(签字):年月日政教部:年月日。
假期留校住宿学生安全保证书人由于特殊原因假期不能回家,特向学校申请假期留在学生宿舍居住。
假期留校居住期间,我愿意服从学校统一安排和管理,自觉遵守各项规章制度,维护学校正常的秩序。
具体保证如下:一、服从学校统一安排和管理,严格遵守学校各项规章制度;二、负责宿舍的财产安全,负责管理好宿舍内已返家学生的所有物品;负责赔偿宿舍因失窃产生的损失;三、不在宿舍内留宿外来人员;四、负责宿舍的消防安全,不在宿舍内使用明火和电炉、热得快、电热毯等电器;五、负责承担宿舍在假期发生的水电费用,并提前预缴,据实结算;六、留校期间若违反校纪校规,愿意接受学校按有关规定作出的处理;七、留校期间的一切安全责任自负。
保证人:年月日假期留校住宿学生安全保证书(2)尊敬的家长和学生:您好!我们非常理解您对学生在校期间的安全和保障的关切。
为了确保学生在假期留校期间的安全,学校制定了一系列的安全保障措施并提供了一份假期留校住宿学生安全保障书,旨在维护学生的权益、确保学生的安全和健康。
一、学校将严格管理住宿环境1. 学校将定期检查住宿设施的安全性,确保宿舍楼、床铺、电路和消防设备的正常运行和安全使用。
2. 学校将设立值班制度,负责宿舍楼的管理和监督,确保学生的夜间安全和宿舍秩序井然。
3. 学校将加强外来人员进出校园的监管和控制,保障学生的安全和私密性。
4. 学校将加强宿舍区的安全巡逻,及时发现和解决各类安全隐患。
5. 学校将落实学生寝室的管理责任制,建立完善的学生住校纪律,保持宿舍的整洁和秩序。
二、学校将提供全方位的安全培训和教育1. 学校将定期组织学生参加安全教育和应急演练,提高学生的安全意识和自我保护能力。
2. 学校将开设防灾减灾课程,提供常见灾害事故的防范知识和应对措施。
3. 学校将邀请有关专家进行消防、交通安全、网络安全等方面的讲座,加强学生对各类安全问题的认知和理解。
三、学校将加强管理和监督1. 学校将采取措施,保证学生遵守学校的校规校纪和学生公寓管理规程。
大学生暑假留校住宿保证书尊敬的校方:本人(XXX)是某校大学XX专业的学生,现因XXX原因需要在暑假期间继续在校学习,因此特向校方申请留校住宿。
本人保证遵守学校有关规定,自觉维护校园秩序,不从事任何危害校园安全和社会公共安全的活动,并在校期间加强自身的学习和锻炼,积极参加各项文化体育活动。
1.留校原因在暑假期间,很多同学选择回家休假,但是本人因为以下原因选择留校:•需要参加暑期课程/实践活动/实习机会等。
•身处农村或较为偏远地区,回家需要耗费较多时间和费用。
•希望在学校利用这段时间尽可能多地进行自身的学习和提升体验,更好地适应大学生活和节奏。
2.住宿要求希望校方能为我提供安全、舒适、卫生、便利的住宿环境,包括:•带窗户通风的宿舍,宿舍内有足够数量的床、桌椅和储物柜等基本设施。
•稳定的网络和电力供应,以便我进行学习和娱乐活动。
•干净、卫生的卫生间和淋浴。
•安全、便捷的餐饮选择,并且能够保证食品的卫生、营养和口味。
3.保证书在此,我郑重承诺:1.遵守国家法律法规和校规校纪,珍惜校园环境,自觉维护公共设施和公共卫生;2.注重校园安全,爱护公共财物,不在校内从事危害校园安全和社会公共安全的活动;3.主动参加校方组织的各项暑期文化、体育、科研和公益活动,并在此过程中努力学习和锻炼,积极向上;4.良好卫生习惯,不在宿舍食用易致呕吐、发烧、感冒等症状的食品且不在宿舍吸烟;5.安全用电用气,不私拉乱接电缆和使用违禁电器;6.管理好个人财物,提高防盗意识,不让他人存放违反国家法律法规的物品;7.期望校方在保证安全的前提下,提供适当的学习和生活支持,支持我度过这段留校的时间。
8.总结作为一名大学生,我们应当带着对自己和周围世界的责任、使命、行动和创新,积极适应并深入涉足学校和社会的各个领域,不断提升自身综合素质和能力水平。
此次申请留校住宿,是为了更好地参与学校暑期活动和提升自身的体验和能力,同时也是表明自己作为大学生应该以务实、负责、勇敢的态度面对和解决问题的决心和实践。
大学生暑假留校住宿保证书范文尊敬的(学校名称):我是一名大学生(学号/姓名),就读于贵校(专业/年级)。
我特此写信申请在暑假期间留校住宿,并请求学校提供一份留校住宿保证书,以便解决暑假期间的住宿问题。
首先,我想说明留校住宿的原因和目的。
暑假期间,大部分同学会选择回家和家人团聚,但由于个人原因(例如学习需要、实践实习、科研项目等),我无法回家。
在家外的环境中,我将能够更加专注于我的学业和研究工作,这对我未来的学习和发展至关重要。
同时,留校住宿也会提供一个安全、便利和稳定的生活环境,有利于我更好地完成学校布置的任务。
其次,我想详细说明留校住宿期间将遵守的相关规定和注意事项。
我将严格遵守学校的各项纪律、规定和管理制度,遵守住宿区的公共秩序,不做与安全、学习或其他有关之外的事情。
我会珍惜提供给我的住宿资源,爱护校园环境,积极参加社团活动或志愿者工作,为校园的和谐与进步贡献自己的力量。
同时,我愿意承担由此产生的所有费用。
我会按照学校规定的时间交纳留校住宿费用,确保学校的正常秩序和财务管理。
我明白在留校住宿期间,我需要自行负责个人的生活开支,包括但不限于食物、洗衣用品和其他个人必需品的费用等。
最后,我对学校能够为我的留校住宿提供一份保证书深表感谢。
这份保证书将是留校住宿的法律依据和保障,能够宣示学校对我在留校住宿期间的关注和照顾。
我相信这份保证书将会对我的个人稳定和发展产生积极的影响,也对我在校期间的学习和生活有着重要的推动作用。
在此,我再次重申我的请求,并期待学校能够给予肯定的回应。
愿意在留校住宿期间,我将尽我所能去做出积极的贡献,为学校的发展和进步努力。
相信学校的支持和信任,我会不负所望,以更加积极的态度去面对学习和生活的挑战。
感谢学校的悉心阅读,期待您的回复。
此致礼敬的(学校名称):大学生(学号/姓名)大学生暑假留校住宿保证书范文(二)尊敬的领导:您好!我是中国xx大学xx专业的一名大学生。
特此向您申请大学生暑假留校住宿保证书。
暑假留校住宿学生安全保证书三篇1.暑假欲留校者应告知家长和所在院系,并须征得家长和院系领导同意方可留校。
2.不在宿舍存放、使用以下电器:电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶,以及未经学校批准使用的其它电器。
不私接电源和乱拉电线。
3.不在宿舍内存放、使用各种火源:蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。
4.宿舍内,不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。
5.不出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。
6.不晚归,未经院系负责联系人和宿舍管理员许可,不在外留宿。
7.未经学生学校有关部门中心许可不留宿他人。
8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。
9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。
10.不参加任何性质的传销活动。
晚上保证在11点前返回宿舍就寝,遵守宿舍管理有关规定,不与他人发生冲突,遇到紧急情况要及时报告楼管、辅导员、保卫处或报警。
暑假留校住宿学生安全的承诺书3为配合学校对暑假留校学生的规范管理,确保自身生命财产安全,作为自愿要求留校住宿的大学生,我就自己的`日常行为表现向学校做出如下承诺:一、保证留校期间能与平时一样严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度,服从学校的管理。
二、保证留校住宿期间严格遵守《学院学生公寓管理办法》和《浙江经济职业技术学院暑假留校学生管理办法》,服从统一安排和管理。
三、留校住宿期间能特别增强安全防范意识,贵重物品(如电脑)能妥善安放,由自己负责保管。
四、保证严格执行我校公寓现行的作息制度,按时回室,按时就寝,未经二级学院批准,不私自离校及校外租房居住,无正当理由不迟归,不夜不归宿。
五、保证在学生公寓内不使用电炉、热得快、电热杯等大功率电器,不在寝室内私拉乱接电线;保证不私自调换寝室和留宿外客、异性。
六、保证在暑假留校期间从学校外出时遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由本人自己负责。
七、保证在暑假留校期间不到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩、游泳,由此造成人身伤亡的,由本人自己负责;八、保证不在学生公寓内酗酒、、打架斗殴、聚众喧哗,不进行迷信和宗教活动,不登陆非法网站,不传播不健康的信息。
大学生留校住宿安全协议书一、留校学生基本要求1. 留校学生必须遵守学校的各项规章制度,尊重学校的管理,维护学校的正常秩序。
2. 留校学生应当自觉维护宿舍的安全,不得私拉乱接电源,不得使用违规电器,不得在宿舍内吸烟、饮酒。
3. 留校学生应妥善保管好个人财物,外出时关闭门窗,确保宿舍安全。
4. 留校学生应注意个人健康,如有疾病应及时就医,并告知辅导员或相关管理人员。
二、安全管理措施1. 学校将对留校学生的宿舍进行定期检查,确保宿舍安全无隐患。
2. 学校将加强对公共区域的监控,提高校园安全防范水平。
3. 学校将组织安全教育活动,提高留校学生的安全意识和自我保护能力。
4. 学校将设立紧急联系机制,确保留校学生在遇到紧急情况时能够得到及时的帮助。
三、应急处理1. 留校学生在遇到紧急情况时,应立即拨打学校紧急电话或联系辅导员。
2. 学校将根据实际情况启动应急预案,及时有效地处理各类突发事件。
3. 留校学生应积极配合学校的应急处理工作,不得隐瞒事实真相,不得妨碍学校正常的应急处理。
四、法律责任1. 留校学生如违反学校规定,造成安全事故的,将依据学校的相关规定承担相应的责任。
2. 留校学生如因个人原因造成学校财产损失的,应照价赔偿,并承担相应的法律责任。
3. 学校如未能履行安全管理职责,导致留校学生受到伤害的,学校将承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本协议自留校学生签字之日起生效,至留校结束之日终止。
2. 本协议一式两份,留校学生和学校各执一份,具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜,由学校和留校学生协商解决。
留校学生签字:_________ 日期:____年__月__日学校代表签字:_________ 日期:____年__月__日。
河北工程大学
学生假期留校借宿安全协议书
甲方:河北工程大学(组织单位或学院)
乙方:(学生姓名)
为保障学生假期留校借宿期间的人身安全,提高学生的安全防范意识,明确安全责任,甲乙双方签订如下安全协议书:
一、甲方对假期申请留校借宿的学生实行审批制度。
申请留校借宿的学生应首先填写《假期留校借宿申请表》,经甲方批准后方可签订本协议。
二、乙方因原因,申请办理假期留校借宿手续,在与甲方签订本协议后,由后勤管理处公寓物业中心统一安排借宿。
乙方不得独自借宿单间。
如若因房间原因无法安排借宿,则取消乙方假期借宿安排。
三、乙方承诺在假期留校借宿期间履行以下义务:
1、保证申请留校借宿理由的真实,且假期留校借宿事宜已告知家长并由家长在本协议上真实签字以示同意。
因申请理由不实、未告知家长或家长未真实签字等,一切后果由乙方自负。
确因时间等因素家长无法签字确认,须以手机短信、网络邮件、电话传真等方式确认,组织单位或学院要保留相关信息。
2、中途离校严格按规定向安全责任人汇报并办理退宿手续。
3、服从学校的统一管理和借宿安排,承担擅自变更借宿所产生的一切后果。
自觉接受学校安全管理,自觉遵守作息时间。
4、自觉遵守国家法律、法规,遵守校纪校规,不违章用电,不使用酒精炉、大功率用电器,不生火煮饭,不赌博,不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不借宿异性、校外人员;不使用易燃易爆物品;不得饮酒。
5、爱护公共及私人财产,造成公共或他人财产损坏、丢失的,需照价赔偿并承担一切责任。
6、假期留校借宿期间,乙方一切行为后果均由本人承担。
四、甲方的权利和义务:
1、根据乙方申请,向后勤管理处公寓物业中心申请统一安排本单位学生的假期借宿。
2、不定期检查乙方履行本协议的情况。
如发现乙方违反协议,有权取消乙方留校借宿的资格,责令其立即离校。
3、留校学生因下列情形发生下落不明或伤亡、残疾等一切事故及纠纷等,甲方及学校不承担任何责任。
(1)违反学校规章制度的;
(2)违法犯罪的;
(3)自行驾驶机动车辆的;
(4)参与非法传销的;
(5)参加打架斗殴的;
(6)自行外出郊游的;
(7)擅自游泳的;
(8)私自带、藏易燃易爆有毒物品的;
(9)不经请假离校的;
(10)吸毒的;
(11)存在精神问题的;
(12)在校园以外的。
五、本协议自签字盖章之日起生效。
甲方与乙方各执一份。
甲方:
组织单位或学院主要负责人安全责任人或研究生导师(签字盖章)(签字)
年月日年月日
乙方(签字):乙方家长(签字或确认信息):年月日年月日。