在榕高校大学生医疗费用报销申请表

大学生医疗保险 门诊医疗费用报销审核登记表学院医保工作负责人审核签字： 大学生医保办公室审核签字：注意事项：1、费用计算时请以每张发票的实际大写金额为准来进行总额的累加，计算后报销金额保留两位小数。

2、挂号费、诊疗费和诊察费不予报销，请勿计算在门诊医疗费内。

3、门诊发票请用回行针按门诊类别顺序依次夹于审核表左上侧相应位置，相应证明材料夹于审核表左下侧相应位置，请不要用胶水粘贴。

4、“学院”一栏请填学院简称，“是否为特困生或低保户”一栏请填“是”或“否”。

5、所有项目均要求用黑色签字笔填写，字迹要清楚，内容要正确。

6、不符合南京市大学生城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用不予报销。

7、不符合《南京信息工程大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施方案》规定的医疗费用不予报销。

大学生医保办公室审核备注：……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………门诊发票单据 应夹处…………………………………………………………………………急诊或意外伤害……………………门诊发票单据 应夹处…………………………………………………………………………急诊或意外伤害等证门诊发票单据应夹处急诊或意外伤害等证明材-------------------------------------------------分------------------------------隔---------------------------------线-----------------------------------------------审核编号：。

尊敬的校医院或相关部门：您好！我是XX大学XX学院XX专业的XX同学，学号为XXXXXXXX，住宿舍XXXX。

我因在学习和生活中不幸遭遇意外伤害/突发疾病，需要进行医疗治疗。

在此，我依据我国相关医疗保险政策和学校相关规定，向贵部门提交医疗费用报销申请。

具体病情/事故经过如下：在XXXX年XX月XX日，我在进行体育活动时，不慎摔倒，导致左腿骨折。

经过校医院初步诊断，建议我前往XXX医院进行详细检查和治疗。

在XXX医院，我接受了X光检查和手术治疗。

医生表示，我的骨折较为严重，需要进行钢板植入和石膏固定。

在治疗过程中，我共花费医疗费用人民币XXXX元。

在治疗期间，我认真遵循医嘱，积极配合治疗，力求尽快恢复健康。

同时，我也意识到，作为一名大学生，我应该充分利用我国医疗保险政策，减轻家庭负担。

因此，我在治疗结束后，按照学校相关规定，向贵部门提交医疗费用报销申请。

根据我国医疗保险政策和学校相关规定，我此次医疗费用报销应符合以下条件：1. 我持有我国居民身份证和学生证，符合医疗保险参保条件。

2. 我所发生的医疗费用，属于医疗保险报销范围内。

根据医疗保险政策，意外伤害和疾病治疗费用均可报销。

3. 我已按照学校相关规定，将医疗费用发票和相关证明材料提交给贵部门。

在此，我恳请贵部门对我的医疗费用报销申请给予审核和支持。

我深知，医疗保险报销工作繁琐，需要相关部门付出大量时间和精力。

因此，我在这里提前表示感谢。

我相信，在贵部门的共同努力下，我国的医疗保险制度将更加完善，为广大师生提供更好的保障。

最后，我将继续积极配合治疗，努力恢复健康，以优异的成绩回报家庭、学校和国家的关爱。

再次感谢贵部门对我的医疗费用报销申请给予关注和支持！此致敬礼！申请人：XXXXXXXX学院：XX学院专业：XX专业学号：XXXXXXXX宿舍：XXXX联系电话：XXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

在榕高校大学生基本医疗保险指南（2013～2014学年）根据国务院、省、市人民政府有关文件要求，在榕各类全日制普通高等院校全日制本专科学生、全日制研究生全部纳入福州市城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）范围，执行《福州市城镇居民基本医疗保险试行办法》。

一、基本医疗保险个人缴费和政府补助在校大学生每年个人缴费40元，政府补助300元；家庭经济困难学生（占学校学生数20%以下），个人缴费部分由财政补助。

二、首次参保缴费时间和享受待遇时间每年9月1日至12月31日为在校大学生参保登记时间。

从当年学年度9月1日至12月31日缴纳医保费（13.3元/人），并享受相应月份的医疗保险待遇。

三、医疗保险待遇(一)住院1.结算年度内（1月1日至12月31日）医保的，统筹基金支付比例为30%。

（二）门诊1.门诊特殊病种（办理确认手续后,按住院待遇报销）种类：(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(2)重症尿毒症透析(3)器官移植术后抗排异治疗(4)精神分裂症(5)糖尿病(6)高血压病(7)血友病(8)再生障碍性贫血(9)门诊危重病抢救(10)癫痫病(11)系统性红斑狼疮(12)支气管哮喘(13)苯丙酮尿症(14)重性精神病人门诊药物治疗(15)结核病规范治疗(16)白内障门诊手术治疗(17)强直性脊柱炎(18)重症肌无力。

2.普通门诊医保费用年度内每次就诊起付标准为10元，起付标准后统筹基金支付比例为50%，全年统筹基金最高支付限额2000元（含起付标准、按比例自付费用）。

（三）大病医疗住院及门诊大病医疗费用需个人自付部分超过统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入部分，5万元（含）以内的，补助60%；5～15万元（含）的，补助70%；15～25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病）, 补助80%。

（四）意外伤害因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害，报销比例为95%，全年赔偿限额为5000元；意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；导致身故，赔付意外伤害身故保险金1.5万元。

在榕高校大学生医疗费用报销申请表
填表说明：
1.学生医疗费用需在其他机构再次报销，请在提交于市医保中心报销材料原件前，复印好所需的报销材料（发票、医疗费用清单），放入医保受理袋中，以便学生再次报销无需前往中心办理相关手续。

咨询电话：88609647(大学生参保）、88609641（大学生医疗费报销）。

2.请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。

学生尽量提供本人农业银行帐号及开户行，以便于报销款及时到账。

（可致电银行客服热线咨询网点名称)
3.就诊类型请勾选
4.属于“无需填写”以外栏目均需填写。

尊敬的校医院领导：
您好！我是XX大学XX学院XX专业的XX同学，学号：XXXXXXXXX。

因近期在学习
生活中，因疾病需要就医，特此向学校申请门诊报销。

一、病情陈述
近期，我在学习过程中感到身体不适，出现持续性头痛、发热、咳嗽等症状。

于是在XX年XX月XX日前往学校校医院进行检查。

经过医生诊断，我被确诊为上呼吸
道感染，需要进行药物治疗。

二、医疗费用情况
在校医院就诊期间，我共花费医疗费用人民币XX元，其中包括药品费用XX元、检查费用XX元、治疗费用XX元。

由于我参加的是城镇居民基本医疗保险，根据医保政策，可报销部分医疗费用。

三、申请报销原因
作为一名大学生，我深知学业的重要性，但疾病给我的学习生活带来了极大的困扰。

在病痛中，我意识到身体健康的珍贵，也感受到学校医保政策对我们的关爱。

为了能够尽快恢复健康，投入学习，我希望能够得到学校的门诊报销支持。

四、申请材料
1. 门诊病历：详细记录了我的就诊过程、诊断结果和用药情况。

2. 医疗费用清单：列出了我在校医院就诊期间的各项费用。

3. 身份证复印件：证明我的身份信息。

4. 银行卡复印件：用于报销费用转账。

5. 医保卡复印件：证明我参加了城镇居民基本医疗保险。

五、承诺与感谢
1. 我承诺所提供的信息真实可靠，如有虚假，愿意承担相应责任。

2. 感谢学校对我的关爱和支持，我将以更加饱满的热情投入到学习生活中，为学
校争光。

此致
敬礼！
申请人：XX
申请日期：XX年XX月XX日。

大学生基本医疗保险门诊费报销申请单
审核人： 复核人：
说明：
1、请交以下凭据的原件：校医院转诊单、校内外门（急）诊病历原件、药品处方笺、发票、门诊费用清单（含药品、检验、检查的明细）、治疗单、检验申请单、检查申请单。

2、请交以下凭据的原件或复印件：检验报告单、检查报告单。

3、注意：请将同一日期，就诊的门（急）诊病历、药品处方笺、发票、门诊费用清单、治疗单、检验申请单、检验报告单、检查申请单、检查报告单放在一起。

4、报销门诊意外伤害的同学，请附上外伤情况说明（具体书写内容，请咨询校医院医保办公室）。

福建师范大学在榕高校大学生医保报销手册（2018年）2018年度在榕高校大学生参加城乡居民医保政策指南 (1)在榕高校大学生医保手工报销流程 (3)在榕高校大学生医保报销相关表格 (7)在榕高校大学生医保常见问题汇总 (11)学生自己把保参父母在家才心安2018年度在榕高校大学生参加城乡居民医保政策指南（2017年12月）一、参保对象在榕各类全日制普通高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（包括侨、港、澳、台大学生）。

二、参保缴费每年9月1日至12月31日为次年城乡居民医保参保缴费期，由所在学校统一向医保中心申报。

三、筹资标准城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，我市政府补助不低于国家和省确定的标准，并逐年提高（2017年度为每人480元）,个人缴费部分按不低于总筹资水平的25%确定。

家庭经济困难大学生（占学校参保学生数20%以下），个人缴费部分按学校隶属关系由同级财政补助。

2018年度在校学生的个人缴费为180元/年，2017级大学新生在2017年度未参加基本医疗保险的，可补缴2017年9月至12月城乡居民基本医疗保险费60元/人。

四、医疗保险待遇（一）普通门诊补偿待遇说明：参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,可享受在原有医保报销比例基础上提高五个百分点的优惠政策。

（二）特殊病种门诊补偿待遇说明：参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,可享受在原有医保报销比例基础上提高五个百分点的优惠政策。

1、参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

2、参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的医疗费用，按照该病种收费标准及统筹基金支付比例结算，不设起付线。

3、符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育（含顺产、剖宫产）医疗费用，由城乡居民医保基金给予一次性定额报销800元/人，但病理性产科医疗费用执行城乡居民医保住院报销政策。

学生医保报销申请书模板：尊敬的校医院或医疗保险管理部门：您好！我是XX大学XX学院XX专业的XX同学，学号为XXXXXXXXX。

因在学习和生活中不幸遭遇意外伤害/疾病，导致医疗费用支出，依据我国医疗保障相关规定，特向贵部门申请医保报销。

现将具体情况说明如下：一、病情/意外伤害情况概述时间：XXXX年XX月XX日地点：XXXX病情/意外伤害原因：XXXX诊断结果：XXXX二、治疗经过在XXXX（医院名称）接受治疗，病情得到控制，但治疗过程中产生了如下医疗费用：1. 住院费用：XXXX元2. 门诊费用：XXXX元3. 药物费用：XXXX元4. 其他费用：XXXX元总费用：XXXX元三、医保报销政策依据依据我国医疗保障相关规定，大学生医疗保险报销范围包括但不限于以下内容：1. 住院医疗费用2. 门诊医疗费用3. 药物费用4. 意外伤害导致的医疗费用四、申请报销材料1. 身份证复印件2. 学生证复印件3. 医疗保险卡/医保电子凭证4. 医院出具的诊断证明书5. 医疗费用清单6. 医疗费用发票7. 转院证明（如有）8. 意外伤害证明（如有）五、申请报销方式本人自愿采用如下方式进行医保报销：1. 线上报销：通过医疗保险管理系统进行报销申请，上传相关材料电子版。

2. 线下报销：将申请材料提交至校医院或医疗保险管理部门，由工作人员进行审核报销。

六、申请报销时间本人将在XXXX年XX月XX日前，将申请材料提交至贵部门，恳请贵部门在XXXX年XX月XX日前完成报销审核工作。

特此申请！申请人：XXXX联系方式：XXXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请书中，请确保信息真实、准确，并按照要求提交相关材料。

如有疑问，请咨询校医院或医疗保险管理部门。