山东建设工程施工安全监理常用表格

郓城县建设工程监理中心安全生产监督管理监理安全生产管理内业文件资料二0一六………………1安全监理实施细则1 项目监理机构安全监理实施细则1 安全监理实施细则由专业监理工程师在第一次工地会议前编制完成，并经总监理工程师审批。

2 安全监理实施细则应包含如下内容：工程概况、安全监理范围、监理依据、安全监理目标、安全监理安全保证、安全监理各级岗位职责、监理人员安全守则、安全监理工作程序及要求、施工准备阶段安全监理的主要工作、施工过程中安全监理的主要工作、安全监理工作制度、安全监理工程师日常巡视重点监控要点、检查与整改、安全组织网络图等。

3 安全监理实施细则应对重大危险源进行分析、辨识。

2 安全生产管理审查资料施工单位安全管理体系相关人员资格报审资料1 施工单位安全管理体系及相关人员资格报审资料是工程项目开工前，由总监理工程师负责对施工单位现场项目管理机构的、施工单位特种作业人员资格的有效期等进行审查后形成。

2 项目监理机构应重点审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理安全类资格证、专职安全生产管理人员上岗证和特种作业人员操作证年检合格与否，核查施工机械和设备的安全许可验收手续，并留存复印件。

3 本报审表可采用《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表C.0.1格式，附件需符合《山东省建筑工程施工技术资料管理规程》DBJ14-023相应格式，具体应包含内容如下：1）施工单位现场安全管理体系；2）施工单位安全生产许可证；3）项目经理、专职安全生产管理人员、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等资格证书；4）施工机械和设施的安全许可验收手续。

3 施工安全方案审查文件1 施工安全专项方案由项目监理机构在分项工程开工前对施工报送的施工安全方案予以审查，由总监理工程师或专业监理工程师签署审查、批准意见。

2 安全技术措施应符合工程建设强制性标准。

3 各施工阶段前应审查的专项施工方案包含如下内容：施工单位报审的应急救援预案与演练安全防护、起重机械安装拆卸工程、深基坑工程、附着式升降脚手架、施工临时用电等。

4 安全专项施工方案报审表应按《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表B.0.1格式。

一式三份，建设单位、施工单位和项目监理机构各存一份。

4 施工单位现场安全规章制度文件审查资料1 施工单位现场安全规章制度文件报审资料由项目监理机构在工程开工前对施工单位报送的安全生产管理制度等予以审查，由总监理工程师签认。

2 本制度报审表可采用《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表C.0.1格式，附件需符合《山东省建筑工程施工技术资料管理规程》DBJ14-023相应格式3 附件具体应包含内容如下1）安全生产管理制度主要包括：2）安全生产责任制度；3）安全生产许可制度；4）安全技术措施计划管理制度；5）安全施工技术交底制度；6）安全生产检查制度；7）特种作业人员持证上岗制度；8）安全生产教育培训制度；9）机械设备（包括租赁设备）管理制度；10）专项施工方案专家论证制度；11）消防安全管理制度；12）应急救援预案管理制度；13）生产安全事故报告和调查处理制度；14）安全生产费用管理制度；15）工伤和意外伤害保险制度等。

5 安全巡视资料1 安全巡视记录由监理人员在对分部分项工程施工过程是否按专项施工方案实施巡视后填写。

2 安全监理巡视关键工序：深基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、脚手架工程、拆除爆破工程及其他等符合《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》2009【87】号文的相应内容。

3 安全巡视记录内容说明：1）施工单位是指负责应巡视部位的具体作业班组；2）施工情况是指应巡视部位的施工作业内容，主要施工机械、人员等记录；3）安全巡视情况是指监理人员检查应巡视工序安全管理和安全防范情况，包括施工单位安全专职管理人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、是否按（专项）施工方案执行和是否做好安全防范措施等情况。

4 安全巡视记录应由监理单位根据施工内容、专业特点及有关技术标准、规范进行填写、补充。

5 安全巡视记录宜采用《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表A.0.6格式，一式一份，项目监理机构留存。

6 安全例行检查资料1 安全例行检查资料由监理项目机构在按照参建各方建立的制度进行安全检查后形成文件资料记录。

2 安全例行检查项目具体包含：安全文明；脚手架；基坑工程；模板工程；高处作业；起重机械；施工机具。

3 安全例行检查内容可参照规范《施工安全现场管理规范》DGJ08-903内容执行，表格自行设定。

7 安全日志1 安全日志由项目监理机构每天对所在的施工现场的巡视、检查、验收、检验等工作详细记录填写。

2 安全日志记录应基本包含如下内容：1）巡视过程中发现的“三宝四口五临边”安全问题及处理情况；2）巡视发现的涉及“施工临时用电(共9项)”安全隐患及处理情况；3）巡视发现的“高处作业”安全防护问题及处理情况；4）大中型施工机械拆装过程安全监理记录；5）大中型施工机械试用及运转安全问题及处理情况；6）深基坑开挖及边坡防护安全及监理情况（施工期间填写）；7）脚手架搭设、拆除安全/模板工程安全检查（共10项）及日常维护安全监理情况；8）当日主要安全隐患处理情况，安全事故处理情况；9）当日下达的有关安全监理的文件资料。

3 安全日志应根据工程进展阶段不同调整相应内容。

4 安全日志还应符合《建设工程监理规范》GB/T50319-2013中关于监理日志的相应要求。

8 报告文件1 报告文件由项目监理机构在实施监理过程中，发现施工时存在安全事故隐患后签发监理通知单、工程暂停令等组成。

2 监理报告应在施工单位拒不整改或不停止施工时，由项目监理机构向建设主管部门报送。

若情况紧急，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。

3 监理报告格式应符合《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表A.0.4格式，一式四份，项目监理机构、工程监理单位、建设单位、政府主管部门各一份。

施工总包单位资格报审表工程名称编号分包单位资格报审表GB／T50319-2013 B.0.4 工程名称：编号：施工单位特种作业人员报审表工程名称编号章有效，审核时应抽查证书原件。

特种作业人员一般包括起重设备司机、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等资格证书。

施工组织设计／（专项）施工方案报审表GB／T50319-2013 B.0.1 工程名称：编号：施工单位现场安全规章制度文件审查工作联系单工程名称：编号：·11·超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单申报表危险性较大工程确认报审表工程名称：施工单位：编号：·13·建筑施工起重机械设备进场登记申报表工程名称：施工单位：编号：安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表·15·施工机械设备设施安全报审表注：1、本表一式二份，由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。

3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发表《安全隐患整改通知单》或表《安全隐患暂时停工通知书》。

·17·备案登记表工程名称编号监理工程师通知回复单工程名称编号·19·工程复工报审表工程名称编号监理工作联系单工程名称编号监理通知单GB／T50319-2013 A.0.3 工程名称：编号：工程暂停令GB／T50319-2013 A.0.5 工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理报告GB／T50319-2013 A.0.4注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

安全监理工作月报工程名称第期总监理工程师安全监理人员日期注：本表一式三份，建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

工程复工令GB／T50319-2013 A.0.7工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

（质量、安全）巡视记录工程名称：年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。

施工机械设备安全检查记录汇总表注：1、项目监理机构要严格审查影响施工安全的机械设备是否符合相关法规和强制性标准的要求，不符合要求时应发书面整改通知。

未通过检查，不得投入使用；2、本表后应附施工单位的施工机械设备的有关合格证书、验收证明、书面签认资料等材料（项目监理机构查验有关原件后可仅保留复印件）。

本表一式一份，项目监理机构留存。

特种作业人员资格检查记录汇总表注：1、本表一式一份项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；2、本表所填内容及相关证书证件，在整个安全监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证施工过程中特种作业人员到岗到位，存在问题与不足时应书面通知施工单位整改；3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。

危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。

本表一式一份项目监理机构保存大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号说明：本表一式一份项目监理机构保存.安全例行检查记录工程名称：编号：说明：本表一式一份项目监理机构留存。

施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工单位安全监理人员总监理工程师日期年月日说明：本表一式一份项目监理机构留存。

安全监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：检查人员日期年月日本表一式一份，项目监理机构留存。