保健食品经营备案申请审批表

保健食品经营备案申请表申请单位：申请日期：年月日填写说明一、申办单位或申请人填写申请表，报食品药品监督管理部门政务受理窗口。

二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户，其他企业等。

四、本申请表一式两份。

企业名称隶属单位经营场所地址经济性质仓库地址经营方式批发□零售□法定代表人学历专业技术职称企业负责人学历专业技术职称质量管理人员学历专业技术职称联系人联系电话邮政编码企业人员总数应体检人数申请保健食品经营企业需提交以下资料：1、企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；3、企业营业场所方位图（须标明详细地址方位）；4、营业场所、仓库内部平面布置图；5、企业经营设施、设备情况（填写到申请表上）；6、企业经营场所的房屋产权或使用（租赁）证明文件；7、企业相关人员健康证明（复印件）；8、经营保健食品品种信息（填写到申请表上）；9、经营保健食品的批准证书（复印件，需加盖印章）；10、申请人对所提供材料真实性的声明（签字，盖章）；11、企业质量管理制度文件目录（现场检查相关制度详细内容）；12、索证索票资料（现场检查经营品种的供货方资质、票据，需加盖印章）。

经营设施、设备情况营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注保健食品仓储面积仓库总面积阴凉库常温库冷藏库（柜）保健食品经营设施、设备设施名称数量位置备注说明1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

经营保健食品品种信息登记表序品名批准文号保健功能生产厂家号现场核查情况组长（签名）：年月日组员（签名）：年月日被检查企业意见企业负责人（签名）：年月日备案审批意见审核意见市（县）科室负责人（签名）：年月日审批意见局领导：年月日备案证编号有效期自：年月日至年月日。

XXXX医药有限责任公司保健食品经营备案申请材料年月目录1、《保健食品经营备案申请表》2、工商营业执照复印件3、法定代表人的资格证明（身份证复印件）4、经营场所的平面图5、经营场所的使用证明6、保健食品质量保证体系情况7、从业人员花名册8、从业人员健康体检信息汇总表9、从业人员培训信息汇总表10、保健食品守法经营承诺书11、拟经营品种信息汇总表12、市食品药品监督管理部门对申报材料的初审意见13、《法人授权委托书》及申报人身份证复印件保健食品经营备案申请表申报单位申报日期广西壮族自治区食品药品监督管理局制填表说明一、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。

二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。

三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。

四、“主体类型”按营业执照公司类型或组成形式填写。

五、“仓库地址”由从事保健食品批发经营主体填写。

六、“※”项目由持《食品卫生许可证》或《保健食品经营条件审核证明》申请换证的申请人填写。

七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

八、所报资料项目请在相应“□”内打“√”（ ）。

九、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

十、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。

保健食品守法经营承诺书一、本单位所用的经营场所为合法的商业用房，符合国家相关规定。

二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》和《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等法律法规的规定，依法经营，诚实守信，保证做到：（一）经营的保健食品均为取得国家保健食品批准证书的产品。

（二）经营的保健食品均从合法的保健食品生产、经营企业进货，并索要相应的资质文件备查。

（三）严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、存记录。

（四）在经营活动中不夸大宣传和介绍保健食品的功效，并主动向消费者提供销售凭证。

附件5：
评审机构表(6-01)国家食品药品监督管理局保健食品申报申请表
国家食品药品监督管理局药品注册司受理办公室
注：1．本申请表一式两份，国家食品药品监督管理局评审机构和申报单位各执一份。

2．申报单位凭本表查询产品受理情况和领取产品是否被受理的通知。

3．根据有关规定，自申报单位申请申报至评审机构作出是否受理的决定并答复申报单位的时限至迟为5个工作日。

请申报单位于申请之日起5个工作日后的一个月内，凭此表查询所申报的产品是否被受理，逾期评审机构不予办理。

4．评审机构产品受理情况查询电话：。

保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部申请日期2011年4月1日沈阳市食品药品监督管理局填写说明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。

2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。

3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。

4、外文资料应有中文译文。

5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。

如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。

6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。

7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。

8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。

9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。

二、企业名称预先核准通知书﹙《营业执照》、《药品经营许可证》﹚原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部2011年4月1日七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。

保健食品备案表附件1:保健食品经营者备案表承诺书本单位承诺：申报内容和所附资料真实、合法、复印件与原件一致，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）法定代表人（签字）保健食品监督管理部门备案意见备注：1、本表一式三份，备案机关存档一份，抄送工商部门一份，企业自存一份，有效期一年2、备案内容发生变化或备案有效期截至前15 天，应及时到备案机关重新办理备案。

提供的备案资料（请在所提供资料前的□内打"）□《保健食品经营者备案申请表》；□申请备案企业的《营业执照》或《企业名称预先核准通知书》复印件、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；□《食品流通许可证》或《食品卫生许可证》（新开办企业可不提供）；□经营场所、场地地理位置图及平面布局图，卫生设施布局图；□经营场所房屋产权证明或租赁证明；□企业质量管理制度文件目录；□保健食品经营企业品种信息登记表；□经营保健食品品种相关资料（保健食品批准证书、生产卫生许可证、GMPE书、产品质量标准、产品检验报告合格证明的复印件等）；□《保健食品经营者守法经营承诺书》；□其他补充资料。

附件2:经营保健食品品种信息登记表保健食品经营者名称: 填表日期：年月曰附件3：保健食品经营者守法经营承诺书为维护保健食品经营秩序，保障消费者权益，本经营者郑重承诺：1、严格遵守《食品安全法》等法律、法规的规定，依法从事保健食品经营活动，诚信守信，对社会和公众负责，接受社会监督。

2、经营的保健食品均从合法渠道购进，并严格落实进货查验记录制度要求，查验并保留供货者和产品的资质文件和产品质量合格证明，建立完整的购销台账。

3、不销售不符合食品安全标准的保健食品，不销售发布严重违法广告的保健食品，不销售标签说明书等不符合法定要求的保健食品。

4、对所经营的保健食品的质量负责，在经营活动中不欺骗误导消费者，主动向消费者提供销售凭证。

5、服从监管部门监管，积极配合监管部门作出的召回或停止经营等措施。

附件1：保健食品经营备案登记表名称：填报日期：辽宁省食品药品监督管理局制填表说明1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。

2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。

3.本表一式二份，一份备案登记机构存档，一份交监督机构。

4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。

名称法定代表人联系电话负责人联系电话经营地址仓库地址经营面积（m2）仓库面积（m2）从业人数（人）经营方式□保健食品批发□保健食品零售□专营□兼营□连锁所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□ 1.经营者营业执照复印件；□ 2.经营者法定代表人（经营负责人）身份证复印件；□ 3.经营的保健食品明细信息表；□ 4. 保健食品质量管理制度。

食品监督管理部门意见经办人：年月日备案内容及事项备案登记凭证编号经营方式有效期限自：年月日至：年月日发证日期年月日备注保健食品经营备案登记表（变更或延续）名称：填报日期：辽宁省食品药品监督管理局制填表说明1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。

2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。

3.本表一式二份，一份备案登记机构存档，一份交监督机构。

4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。

申请类型□名称变更原名称现名称□法定代表人变更原法定代表人联系电话现法定代表人□负责人变更原负责人联系电话现负责人□经营地址变更原地址经营面积现地址（m2）□仓库地址变更原地址仓库面积现地址（m2）□经营方式变更□保健食品批发□保健食品零售□专营□兼营□连锁所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□ 1.备案登记凭证原件；□ 2.《营业执照》副本复印件；□ 3.变更法定代表人或企业负责人的、变更后新的《营业执照》和法定代表人个人身份证复印件；食品监督管理部门意见经办人：年月日备案内容及事项备案登记凭证编号变更备案登记事项有效期限自：年月日至：年月日发证日期年月日备注化妆品经营（使用）备案登记表名称：填报日期：辽宁省食品药品监督管理局制填表说明1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。

受理编号：受理日期：年月日保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表申请人： ***********大药房审核机关 ****食品药品监督管理局填写须知1、本申请表一式二份，由申请者如实填写后提交食品药品监管部门，经审核批准后，一份交申请者，一份存档。

2、用电脑打印，也可用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得用园珠笔、铅笔，空格处填“无”或“/”。

3、申请人名称：新申请单位没有名称的按工商行政部门预先核准通知填写。

4、拟经营方式：分别填写批发、零售、批发和零售5、申请经营项目：分别填写保健食品批发、零售、批发和零售申请人名称*******大药房申请人地址*********** 邮编30000 经营地址**县*镇***街***号邮编30000 法人代表或经营负责人苏** 拟经营方式零售企业负责人苏**联系人/联系电话林*** 13******传真电话2*****申请经营项目保健食品已批准经营项目*原证书编号* 原发证日期原发证单位申请单位保证书本单位所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。

如有虚假，愿承担有关法律责任。

申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日*申请换证的填写提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□保健食品经营企业卫生条件审核证明申请表；□福建省工商部门的企业名称预审核通知书或工商营业执照复印件；□法定代表人或经营负责人的资格证明；□经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，必须具有独立的摆放区域；□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、人员一览表及人员培训体检记录、质量管理规章制度等）；已通过药品GSP认证的须附上GSP证书；□需要提供的其他资料。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料（填写不够可另附页）审查意见：审查人：年月日科室意见：签名：年月日局领导意见：（公章）签名：年月日卫生条件审核证明编号：。

保健食品经营审查申请长沙市食品药品监督管理局：按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营审查。

本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。

特此申请申请人（签字）：（公章）年月日长沙市保健食品经营企业经营许可登记表登记企业名称：登记人：联系人（代理人）：移动电话：固定电话：传真：电子邮箱：敬告1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。

2、申请登记人提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。

3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。

4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。

登记提交日期年月日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称经营地址邮政编码仓库地址邮政编码法定代表人联系电话企业负责人联系电话拟经营类型□保健食品零售□保健食品批发在□内打√营业场所面积平方米仓储场所面积平方米序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格1234567891011121314151617注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。

资料审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。

初审人：复查人：年月日年月日审核意见经核实：该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。

在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。

审核人：（盖章）年月日备注保健食品文明诚信经营承诺书长沙市食品药品监督管理局：本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已清楚，全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规范性文件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求；2、建立健全保健食品安全质量管理组织和管理制度，落实食品安全管理员制度和从业人员体检、培训上岗制度；3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局，不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途，自觉如实、完整做好购进记录；4、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》第二十八条规定，坚决杜绝经营法律法规所明令禁止的食品。