《出生医学证明》首次签发登记表 2013年最新版

重庆市《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市区县乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：填表日期：年月日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表编号：换发信息婴儿姓名性别出生时间年月日时分出生地省（市）县（区）乡（街）村（居委会）出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码家庭住址联系电话申请人提供的证明材料材料类别数量《出生医学证明》存根粘贴处：新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”家庭接生员出具的接生情况证明家庭接生员技术合格证书复印件新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明亲子鉴定证明申请人确认以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。

母亲/父亲/监护人签字：时间: 年月日。

上蔡华山医院《出生医学证明》管理细则一、机构职责（一）管理机构职责：县级卫生行政部门负责本辖区内《出生医学证明》的具体管理与监督，建立管理制度，制定实施细则，落实相关人员职责，并组织开展培训和考核。

县级卫生行政部门可书面委托相关机构负责《出生医学证明》的事务性管理工作，明确受委托机构的职责，并将有关情况报上一级卫生行政部门备案。

受委托机构应严格按照卫生行政部门的委托履行职责，设专（兼）职人员，做好《出生医学证明》事务性管理工作。

（二）签发机构职责：具有助产技术服务资质的医疗保健机构、卫生行政部门或卫生行政部门指定出具《出生医学证明》的其他机构为签发机构。

签发机构可按照当地卫生行政部门的要求填写《〈出生医学证明〉签发机构及印章备案表》（见附1）。

签发机构应建立健全《出生医学证明》管理及签发的各项制度（申领、出入库、保管、签发、印章管理、废证管理、档案管理、信息管理等），必须落实由专人分别管理《出生医学证明》和印章的要求，加强宣传告知工作，严格签发流程，落实相关人员职责，规范出具《出生医学证明》，做好《出生医学证明》的相关工作，并接受上级管理机构的监督检查。

二、空白《出生医学证明》的管理（一）申领：空白《出生医学证明》的申领按照属地管理原则逐级上报计划申领。

年度计划与申领：各签发机构应认真制订年度计划，依据上一年度活产数和上一年度《出生医学证明》使用情况以及当年库存数，按季度上报下一年度《出生医学证明》申领计划（见附2）。

各签发机构按年度及季度计划，凭《介绍信》和前次申领的《出生医学证明》在签发中使用的《出生医学记录存根》（换发联）、各种《出生医证明签发登记本》复印件进行申领（介绍信见附3）。

（二）入库：各签发机构在接收证件入库时，至少有2名以上证件管理人员在场验收，确认无损坏，按清单核实数量、编号，填写入库登记本，无误后入库。

如验收时发现损坏、编号有误或遗失的，应及时查找原因并上报上一级机构。

（三）保管：各级管理和签发机构应落实专人妥善保管空白《出生医学证明》。

3.《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省 市 县（区） 乡（镇） 村
母
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证材料
1、新生儿父母（监护人）出具的“亲子关系声明”；
2、接生人员出具的接生人员身份信息及接生情况证明；
3、亲子（母子）鉴定证明；
4、新生儿父母有效身份证件原件和复印件；
5、领证人有效身份证件原件和复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。

附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。

外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。