个人信息
姓 名：苏雄兰 性别： 女 民族：彝 年 龄：21
出身地：渔门镇 职业：退休 床号：43 住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg
咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助
行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食
皮肤黏膜 完整 引流 无
辅助检查与诊断
血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2%
RBC 3.59×10/L Hb 112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图 正常窦性心律 ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
东莞市中医院护理查房记录
时间 2014年05月06日 主持人： 主查者： 记录者：
查房形式 临床教学查房 地点：
参加人员：
查房主题： 急性胆囊炎体格检查评估内容
查房目的： 提高急性胆囊炎的了解及认识
护
理
查
房
过
程
XX护长：今天查房的主题是急性胆囊炎，了解急性胆囊炎体格检查评估内容，下面由袁艳敏介绍病情。
患者周艳芳，女，62岁，诊断：急性胆囊炎，于 2014年4月30日， 20：30来院就诊，患者1天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，伴腰背疼痛，恶心呕吐测T:℃，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg， 遵医嘱给予头孢他啶抗感染，泮妥拉唑抑酸护胃止痛等对症后缓解，持续几了解个小时后，症状仍反复。血常规结果显示白细胞计数>18×109/L，中性粒细胞增多。于3：15送入 内四进行下一步治疗。
急性胆囊炎发病机制：
当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时，由于胆囊是—盲囊，引起胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎同时，胆汁滞留和(或)结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎症的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血，缺血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并发胆囊坏疽或穿孔对于老年，患有糖尿病和动脉硬化的患者更容易发生胆囊的缺血坏死。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第2周，若不及时治疗，则很快会并发穿孔与腹膜炎。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。
临床表现：
1、突发性右上腹持续性绞痛，向右肩 胛下区放射，可伴有恶心、呕吐纳差、腹胀。
胆囊炎的护理查房
Prepared on 22 November 2020
个人信息
姓名：苏雄兰性别：女民族：彝年龄：21
出身地：渔门镇职业：退休床号：43住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分R20次/分Bp110/80mmHg体重41kg
咳嗽无喘息无气促无神志清楚进食协助
行走协助上下床协助排尿正常排便正常饮食禁食
皮肤黏膜完整引流无
辅助检查与诊断
血常规×10/LTNT肌钙蛋白%
×10/LHb112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图正常窦性心律ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
入院后禁食、抗感染，营养支持。医嘱给予二级护理禁食，血压4/日,体温4/日。密切观察患者腹部疼痛程度、性质及腹部体征变化等。
发热时予以物理降温、抗感染治疗。
疼痛期予以654-25mg肌肉注射。
术前后护理诊断/问题
护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 评价
疼痛 与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关 减轻疼痛 采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-5425mg肌注 患者住院期间病情得以控制。
个人信息
姓名：苏雄兰性别：女民族：彝年龄：21
出身地：渔门镇职业：退休床号：43住院号：27281
入院评估
现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。
主诉：上腹部胀痛3天
既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。
个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史
过敏史：无
身体评估：T36.4℃P52次/分R20次/分Bp110/80mmHg体重41kg
咳嗽无喘息无气促无神志清楚进食协助
行走协助上下床协助排尿正常排便正常饮食禁食
皮肤黏膜完整引流无
辅助检查与诊断
血常规WBC6.3×10/LTNT肌钙蛋白0.53ng/mlN47.2%
RBC3.59×10/LHb112g/L
血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常
B超肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常
心电图正常窦性心律ST—T改变
初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张
拟定手术名称
腹腔镜下胆囊切除术
术前主要治疗及护理
入院后禁食、抗感染，营养支持。医嘱给予二级护理禁食，血压4/日,体温4/日。密切观察患者腹部疼痛程度、性质及腹部体征变化等。
发热时予以物理降温、抗感染治疗。
疼痛期予以654-25mg肌肉注射。
术前后护理诊断/问题
护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 评价
疼痛 与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关 减轻疼痛 采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛
6-5425mg肌注 患者住院期间病情得以控制。
发热 与继发胆囊感染有关 控制感染、降温 物理降温，抗生素治疗 患者入院后体温平稳。
