局麻药与外周神经阻滞

周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。

一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。

操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。

局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。

但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。

二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。

理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。

根据手术范围和时间等决定阻滞方法。

应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。

目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。

三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。

目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。

（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。

选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。

上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。

神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。

需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。

（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。

先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。

布比卡因长效酰胺类局麻药，适用于外周神经阻滞、硬脊膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞，其他给药的方法或途径均应慎重，静注区域阻滞勿用。

基本信息药物名称：布比卡因布比卡因药物别名：丁吡卡因，麻卡因，MARCAIN英文名称：Bupivacaine药理药动本品与神经膜上受体结合，阻滞钠离子通道，使神经膜电位不能达到动作电位阈值，神经冲动就不能传导。

0.25％和0.5％浓度有血管扩张作用。

大剂量静注可引起心肌收缩力减弱，传导时间延长，室性心律、室颤。

心脏毒性作用比利多卡因大，心血管抑制剂量与发生惊厥剂量比值，利多卡因是 7，而布比卡因为 3～4。

药动学硬膜外阻滞起效时间 16～18min，持续 200～400min，血浆峰浓度为0.88μg／ml，中毒的血浆药物浓度阈值是4μg／ml，血浆蛋白结合率为84％～95％，消除半减期 2.7±1.3h，血浆清除率0.58±0.23L／min，药物代谢似利多卡因，经肝脏代谢，分解产物及原药由肾排出，但比利多卡因要慢。

适应症因本品起效较快，作用时间长，应用日益增加，多用于神经阻滞、硬膜外阻滞，由于本品对运动神经阻滞差，尤适用于上胸段硬膜外阻滞，避免了呼吸肌肉阻滞引起的呼吸困难。

胎儿／母亲血的浓度比率为0.3左右，所以产科应用较安全，对新生儿无明显抑制。

也可用于酯类局麻药过敏患者。

用法用量常用量①臂丛神经阻滞，0.375％溶液，20ml。

②骶管阻滞，0.25％溶液，15—30ml，或 0.5％溶液，15—20ml。

③硬脊膜外阻滞时，0.25—0.375％溶液，10—20ml可用于镇痛，如乳癌根治术；0.5％溶液，10—20ml，可用于一般的下腹部手术，如阑尾切除或剖腹产；0.75％溶液，10—20ml用于中上腹部手术，每隔 3小时可酌情重复给药，用量一般为上述初量的一半。

④局部浸润，总用量一般以 175—200mg(0.25％)为限，24小时内分次给药，一日极量为 400mg。

纳布啡作为局麻药佐剂在周围神经阻滞中的应用作者：VOEURNCHHING 黎慧玲覃英来源：《右江医学》2024年第04期【关键词】纳布啡；佐剂；联合用药；周围神经阻滞中图分类号：R614.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.04.011為了进一步延长周围神经阻滞的持续时间，最大程度地发挥其在围术期麻醉与镇痛方面的作用，临床麻醉中倾向于加用局麻药佐剂。

局麻药佐剂主要分为阿片类药物、糖皮质激素、α-2受体激动剂、苯二氮？儲1类药物等几类［1］。

近年来，关于纳布啡的研究和应用逐渐热门起来，它是阿片受体激动-拮抗剂，同时兼备κ受体激动剂和μ受体部分拮抗剂的特性，一方面有利于增强神经阻滞效果、延长神经阻滞时间，另一方面又能减少大量呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应［2］。

本文通过总结纳布啡的药理作用，分析其在周围神经阻滞临床手术麻醉中、术后镇痛、癌性镇痛等方面的作用，以及在不同部位中的应用，旨在为区域阻滞中局麻药佐剂的选择提供新思路。

1 纳布啡的药理作用1.1 镇静镇痛作用纳布啡是新兴的κ受体激动剂/μ受体部分拮抗剂，对δ受体的作用较微弱［3］。

其介导镇痛、镇静作用的确切机理是通过激动κ受体、拮抗μ受体实现的，κ受体主要分布于伏隔核、下丘脑腹侧被盖区、黑质、嗅结节和杏仁核，激活κ受体能够产生有效的脊髓水平的镇痛效果［4］。

纳布啡还能拮抗某些μ受体，其拮抗效果为纳洛酮的1/4，比喷他佐辛强10倍［5］。

纳布啡的镇痛程度与吗啡类似，但其呼吸抑制较小，且无上瘾、恶心、呕吐等不良反应，在治疗上更有优越性。

虽然有研究已证实纳布啡对镇痛有效［6-8］，但考虑到纳布啡不可能像吗啡那样在所有条件下都能达到镇痛效果的最大化，而是具有“封顶效应”，因此在实际应用中要考虑到纳布啡单一疗法止痛所产生的局限性。

1.2 对呼吸系统的作用呼吸抑制是大部分阿片类镇痛药物固有的不良反应，其作用机制是兴奋受体，它能引起严重的窒息或心力衰竭。

局部麻醉及其用药目录局部麻醉及其用药 (1)利多卡因Lidocaine (2)碳酸利多卡因 (4)布比卡因Bupivacaine (4)左布比卡因Levobupivacaine (5)普鲁卡因Procaine (6)罗哌卡因Ropivacaine (8)丁卡因Tetracaine (11)局麻药通过可逆性阻滞神经纤维传导而起作用。

不同的局麻药的效能、毒性、作用时间、稳定性、水溶性和黏膜渗透能力相差很大。

这些差异就决定了各种局麻药的适应证。

局麻药有多种用药方法：表面使用，局部浸润，局部静脉麻醉(Bier’s block)，神经丛阻滞，硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞。

局麻药也可用于缓解术后疼痛，以减少对镇痛药的需求。

普鲁卡因用于局部浸润、神经丛阻滞、硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞，但由于其麻醉效能弱、作用时间短，现在仅用于局部浸润。

丁卡因用于表面麻醉、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞及神经丛阻滞。

利多卡因主要用于浸润麻醉、神经丛阻滞及硬膜外腔阻滞。

布比卡因和罗哌卡因用于神经丛阻滞、蛛网膜下腔和硬膜外腔阻滞以及术后硬膜外镇痛及分娩镇痛。

左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滞。

为了评估局麻药的安全剂量，考虑药物的吸收和排泄及其效能是重要的。

此外还应考虑其他因素：患者的年龄、体重、体格、临床状况、用药部位的血供及给药持续时间。

给药时应极为谨慎，防止将药物注入血管而发生意外。

口腔周围的局部麻醉有可能影响吞咽功能，从而增加误吸的危险。

局麻药的毒性作用通常是由其过高的血药浓度所致，局麻药的毒性作用首先表现为耳鸣、口周感觉异常和眩晕，继而表现为镇静和颤搐；严重时可发生惊厥。

在静脉注射给药时，惊厥和循环衰竭的发生常非常迅速。

超敏反应多见于酯类局麻药，如普鲁卡因和丁卡因；而酰胺类局麻药则少见，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。

利多卡因Lidocaine【适应证】1. 盐酸利多卡因：主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用)及神经传导阻滞。

神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉是一种用于局部麻醉的方法，通过阻滞神经传导来产生麻痹效果。

它被广泛应用于手术和疼痛管理领域，具有很多优点和适用场景。

本文将讨论神经阻滞麻醉的原理、技术和临床应用。

原理神经阻滞麻醉通过注射麻醉药物或导管放置，将药物输送到特定神经周围，阻断神经传导，从而产生局部麻痹的效果。

这种麻醉方法可以使患者在手术过程中无痛或减少疼痛感觉，并提供较好的手术可控性。

神经阻滞麻醉的药物通常是局部麻醉药物，如利多卡因或布比卡因。

这些药物能够干扰神经纤维的传导功能，从而阻断疼痛信号的传递。

通过合理的药物选择和剂量控制，可以达到理想的麻醉效果。

技术神经刺激定位神经刺激定位是神经阻滞麻醉的关键步骤，其目的是确定准确的注射位置。

常用的神经刺激定位方法包括：1.神经电刺激法：通过在神经附近插入电极，传递脉冲刺激神经，观察患者是否有相应的肌肉收缩反应，以确定神经位置。

2.神经定位仪：利用超声波或电磁定位技术，实时地显示神经和与之相关的血管、组织结构，提供可视化的定位引导。

麻醉药物注射确定了注射位置后，可以开始注射麻醉药物。

常见的注射技术包括：1.单次注射法：将麻醉药物一次性注射到神经周围组织，快速起效。

2.持续输注法：通过导管放置，将麻醉药物缓慢输注到神经周围，能够维持较长时间的麻醉效果。

相关考虑在进行神经阻滞麻醉之前，有一些相关的考虑需要注意：1.患者评估：需要对患者进行全面评估，了解患者的健康状况、病史以及对药物的过敏情况。

2.麻醉药物选择：根据手术类型和部位选择适当的麻醉药物和剂量，以达到安全有效的麻醉效果。

3.麻醉监测：在神经阻滞麻醉过程中需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、氧饱和度等指标。

临床应用神经阻滞麻醉被广泛应用于各个外科手术领域，尤其在术前、术中和术后的疼痛管理方面具有重要作用。

以下是一些常见的临床应用：1.术前镇痛：在手术前用神经阻滞麻醉给予患者局部麻醉，可以减轻术后疼痛感，提高手术后的恢复情况。

神经阻滞术的操作规程神经阻滞术是一种通过在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用的技术。

以下是神经阻滞术的基本操作规程：1.了解解剖结构：进行神经阻滞术之前，必须熟悉局部解剖结构，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。

常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞等。

2.准备药品和器械：根据阻滞的部位，选择适当的局麻药，例如利多卡因、布比卡因等，以及用于注射的针头、注射器等。

确保药品和器械准备齐全，并注意检查药品的有效期和器械的消毒情况。

3.确定穿刺点：根据需要阻滞的神经分布情况，确定穿刺点。

一般而言，穿刺点应选择在神经干或丛的周围，以确保能够最大限度地阻滞神经冲动传导。

4.消毒：对穿刺点及其周围的皮肤进行消毒，一般使用碘伏或酒精消毒液。

注意消毒范围要足够大，以避免感染。

5.穿刺：在消毒后的皮肤上注射一定量的局麻药，然后使用穿刺针沿着局麻药形成的液囊进行穿刺。

穿刺过程中要保持无菌操作，避免污染。

6.确定阻滞效果：穿刺成功后，观察一段时间，确认神经阻滞效果是否达到预期。

如果阻滞效果不佳，可以重复注射局麻药，或选择其他阻滞部位进行操作。

7.术后处理：术后要对穿刺点进行适当的包扎和压迫，以防止出血和感染。

同时，要密切观察患者的生命体征和感觉变化，如有异常情况及时进行处理。

需要注意的是，神经阻滞术具有一定的风险和并发症，如局麻药过敏、注射部位血管损伤、神经损伤等。

因此，操作时应严格遵守无菌原则，避免不必要的损伤。

同时，要对患者的生命体征和感觉变化进行密切观察，如有异常情况及时进行处理。

此外，为了确保神经阻滞的效果和安全性，还需要注意以下几点：1.注射前应先回抽，确保穿刺针未进入血管或腔隙。

2.注射局麻药前应询问患者是否有过敏史，避免局麻药过敏反应的发生。

3.注射局麻药时应缓慢注入，避免快速注射导致血压下降等不良反应。

4.在注射过程中要保持穿刺针的位置固定，避免针头移动或刺入其他组织。

神经阻滞麻醉的概念神经阻滞麻醉是一种通过药物阻断神经传导来达到局部麻醉效果的方法。

它是一种常见的麻醉技术，广泛应用于手术和疼痛管理领域。

神经阻滞麻醉的原理是将麻醉药物注射到特定的神经或其周围组织中，通过阻断神经冲动传导来达到局部麻痹效果。

麻醉药物可以通过多种不同的途径达到作用部位，例如通过表面浸润、局部神经节阻滞、周围神经阻滞或者伏地感觉神经束阻滞等方式。

根据作用方式的不同，神经阻滞麻醉可以分为以下几种类型：1. 表面浸润麻醉：将麻醉药物直接浸润到手术创面周围的组织中，通过浸润液的扩散作用，达到麻醉效果。

这种麻醉适用于手术局部较小的创面，例如皮肤手术。

2. 局部神经节阻滞麻醉：将麻醉药物注射到神经节附近，通过药物的扩散作用阻断神经冲动传导。

这种麻醉适用于身体局部有一个主要神经节的区域，例如面部、颈部和骨盆等区域。

3. 周围神经阻滞麻醉：将麻醉药物注射到神经支配区域附近的周围神经束中，通过麻醉药物的扩散作用达到阻断神经传导的目的。

这种麻醉适用于较大范围的手术，例如上肢和下肢手术。

4. 骨骼牵引或悬吊感觉神经束麻醉：该方法适于周围骨骼牵引和悬吊感觉神经束，通过注射麻醉药物到这些感觉神经中，实现局部麻醉，使病人在手术中无痛或轻度麻醉，使病人的意识清醒，可以与医生进行交流，具有良好的耐受和安全性。

神经阻滞麻醉具有以下几个优点：1. 局部麻醉效果好：神经阻滞麻醉可以精确地作用于手术区域，达到理想的麻醉效果，减少了全身麻醉所带来的不适和副作用。

2. 减少全身麻醉风险：相比于全身麻醉，神经阻滞麻醉所涉及的麻醉药物较少，对病人的心血管、呼吸系统的负担较小，从而减少了术后并发症和风险。

3. 术后恢复快：神经阻滞麻醉在手术结束后，麻醉效果会随着麻醉药物的逐渐代谢而消失。

因此，术后恢复迅速，病人可以很快恢复行动能力，缩短住院时间。

4. 疼痛管理效果好：神经阻滞麻醉可以针对特定的神经阻断，有效地缓解术后疼痛，并减少病人使用镇痛药物的需要。

局麻药毒性及其防治方法进展随着对麻醉要求的不断提高，局麻药的毒性正日益引起麻醉医师的关注，本文比较局麻药的毒性，简述毒性反应发生机制及防治措施。

一、局麻药的毒性反应(一)全身毒性反应30年来，局麻药的全身毒性反应从0.2％降到0.01％，周围神经阻滞全身毒性反应发生率最高为7.5/10，000，最低为1.9/1，000。

1．神经系统毒性反应先表现为对兴奋性传导通路抑制的消失，病人出现头晕目眩，轻度头痛，听力障碍，视力障碍（聚焦困难，复视），耳鸣。

随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力障碍，眼球震颤，语言不清。

更严重者可出现嗜睡，小肌肉抽搐，首先出现在面部和肢体远端，继之发展为惊厥。

有局麻药大剂量、快速入血时，中枢神经兴奋会迅速转为抑制，出现呼吸抑制和衰竭。

给药过速易出现局麻药毒性反应,致惊厥剂量显著减少。

此外，代谢性或呼吸性酸中毒都会降低局麻药的致惊厥剂量。

PaCO2从25-40mmHg上升到65-81mmHg时，普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因和布比卡因致惊厥的阈值剂量下降50％。

中枢神经毒性在罗哌卡因、布比卡因和利多卡因对羊的致惊厥作用的比较试验中，罗哌卡因的致惊厥量（60mg）和血药浓度（20mg/L）均高于布比卡因（45mg和14mg/L），即出现CNS症状以前动物可耐受的罗哌卡因的量较大。

在妊娠羊的试验中亦存在此种差别。

健康志愿者试验中用安慰剂作为对照组，罗哌卡因组12人中有9人耐受全量(150mg)，耐受者的平均动脉血浆浓度罗哌卡因为0.55mg/L，布比卡因为0.30mg/L。

而且罗哌卡因的剂量－反应曲线位于布比卡因的右侧，即引起此反应的罗哌卡因的剂量较大。

说明在出现CNS症状之前人体可耐受较高血浆浓度和剂量的罗哌卡因。

有研究显示中枢神经系统毒性强度布比卡因:左旋布比卡因:利多卡因:罗哌卡因=4:2.9:1:2.9，而引起心血管系统与中枢神经系统毒性的剂量比值为布比卡因:左旋布比卡因:利多卡因:罗哌卡因=2:2:7.1:2。

局麻药的应用方法有哪些
局麻药主要有以下几种应用方法：
浸润麻醉：将局麻药注射到手术切口周围的皮下组织、肌肉等局部组织内，使其浸润到神经末梢，从而达到局部麻醉的效果。

该方法适用于手术、外伤等需要局部麻醉的情况。

神经阻滞麻醉：将局麻药注射到神经支配区域周围的神经组织内，阻断神经冲动的传导，从而达到局部麻醉的效果。

该方法适用于手术、疼痛治疗等需要较深度局部麻醉的情况。

脊麻和硬膜外麻醉：将局麻药注射到脊髓或硬膜外腔内，阻断神经冲动的传导，从而达到全身麻醉的效果。

该方法适用于手术、分娩等需要全身麻醉的情况。

局部喷雾：将局麻药以喷雾形式喷洒在局部黏膜表面，使其浸润到黏膜组织内，从而达到局部麻醉的效果。

该方法适用于口腔、喉部、气管等局部麻醉的情况。

总的来说，不同的局麻药应用方法适用于不同的临床情况，需要根据具体情况选择最为合适的方法和药物。

在使用局麻药时，应注意药物的剂量和使用方法，以避免不必要的不良反应。