实习护士输液换错液体不良事件评析

• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 输液情况不了解
整改1：护士长加强
1.护士长加强日常工作督导 2.选择高素质的启蒙者带教老师，规范带 教老师培训 3.高危时段护理管控，严格执行质控标准
质控
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
①手把手的教，以实习护士看为主， ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
倾注真情，改善独生子女自我意识
整改3：规范今日输液和明日输液放置
整改4：改变明日输液贴瓶时间
1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗
室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理
警钟长鸣：端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的

工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
ppt课件
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整改1：放手不放眼
“三步曲”带教
①手把手的教，以实习护士看为主， ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
倾注真情，改善独生子女自我意识
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整改2：规范今日输液和明日输液放置
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端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
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建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
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更换液体患者核查关键
关 键 点
三 查 九 对
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反 问核查 式
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有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 巡视 巡视 巡视
对自己所负责的病 人做到到心中有数 对于正在进行的治 疗护理部位要注意 查看，掌握各种 治疗护理的不良 反应 要特别重视病人 的不适反映和 精神状况
护士长 巡视
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
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谢谢聆听
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质量督导 巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
特殊病人要看护理指引 及向老师学习， 尽量与老师一同巡视 独立处理病人的治 发现异常情况， 及时报告老师

最新产科护士输液换错液体不良事 件评析
警钟长鸣：培养护士的慎独精神
▪ 每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。
生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
最新产科护士输液换错液体不良事 件评析
原因分析
1.护士长：1）日常工作督查不到位 2.责任护士： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经
验。 3）未严格三查九对。 4）工作机械化.5）未按时巡 视
3.环境： 1）制度流程 不合理。2）治疗 室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理 患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
最新产科护士输液换错液体不良事 件评析
谢谢聆听
最新产科护士输液换错液体不良事 件评析
最新产科护士输液换错液体不良事 件评析
警钟长鸣：端正工作态度
▪ 护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念， “差之毫厘，失之千里”，加强责任意识 才是良好的动因，也是最佳出发点.责任意 识对护士来说不是可有可无的，而是必须 自我内修、点滴养成这种意识。责任意识 与工作职责的要求是紧密联系的
最新产科护士输液换错液体不良事 件评析

倾注真情，改善独生子女自我意识
整改2：规范今日输液和明日输液放置
整改3：改变明日输液贴瓶时间
1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴， 一般16:00之前完成
2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴， 16:00到18:00完成
更换液体药品核查关键
关 键
核 查
环
摆药核查 配药核查 换液核查 巡视核查
实习护士换错液体 不良事件评析
xxx
不良事件经过
实习护士
误将次日液体为当日更换 液体输入后患者发现错误 错误结果 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
不良事件后果
患者引起精神紧张，沟通后缓解 满意责任护士道歉。 产妇正常出院，对科室满意 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
谢谢聆听
未严格执行三查七对与自信独立做事 ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
整改1：放手不放眼
“三步曲”带教 ①手把手的教，以实习护士看为主， ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
培养实习护士的慎独精神
每个职业都需要“慎独”，护士工作性质 不同，面对的是人，关系到生命，更需要 慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最 高境界，是护士在没有任何外界监督时， 仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、 紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操 作，另一方面护理工作多数时间是个体独 立承担。因此，护士的慎独修养直接关系 到护理质量。