破伤风抗毒素皮试阳性处理知情同意书

知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。

破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。

潜伏期越短者，预后越差。

约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。

人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。

在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。

患病后无持久免疫力，故可再次感染。

患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。

破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射同意（拒绝）书
尊敬的患者及家属：
感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

由于您破伤风(TAT)皮试阳性，且由于伤情，需采用脱敏注射法进行破伤风。

TAT脱敏注射法是将所需要的TAT剂量分次少量注入体内。

脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE,最终可以全部注入所需药量而不致发病。

采用TAT脱敏注射时，我们会预先应按抢救过敏性休克的要求，准备好急救物品。

密切观察患者的反应。

如患者发生面色苍白、发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，应立即停止注射并配合抢救。

如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者情况下，使脱敏注射顺利完成。

不愿意进行破伤风皮试或破伤风脱敏注射者，还可以进行破伤风人免疫球蛋白注射的选择。

脱敏注射法有风险，已为您告知并望理解并配合。

有关脱敏注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我（们）详细告知，我表示理解并同意脱敏注射破伤风抗毒素，对此发生的风险，我们愿意承担。

如您不愿意担此风险，也可以选择不进行脱敏注射，并签字为证。

患者签名（或手印）：联系方式：日期：
患者亲属或关系人：与患者关系：
医生签名
护士签名日期。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性处理知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

经我院诊断，您换（诊断） ------------------------------------ ，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。

破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，临床应用中常见的两种过敏反应为：一是过敏性休克；二是血清病。

我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，目前的医学处理为脱敏注射法脱敏注射或注射人破伤风免疫球蛋白。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。

在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹、或过敏性休克等，甚至死亡。

人破伤风免疫球蛋白（HTIG ）能中和破伤风毒素，从而起到预防和治疗破伤风杆菌感染的作用。

不需脱敏注射，一般无不良反应。

极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

人破伤风免疫球蛋白属血液制品，因此注射经过检测正常的血液制品，仍有可能发生经血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

目前我院此药情况是：1、无此药，需外院自购注射；2、有药，价格元／支（不在保险用药目录之内，需自付）使用上述药物如果我院违反操作规程，造成您损害、损失，我院将承担责任；如果我院严格按照有关操作规程进行处理和抢救，仍发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。

患者或代理人意见：1、对上述告知的内容是否理解：-------------------2、选择的处理方法：-----------------------------A 破伤风抗毒素脱敏注射B 注射人破伤风免疫球蛋白C 拒绝注射破伤风抗毒素及人破伤风免疫球蛋白，一切后果由本人承担，与院方无关。

患者签名：家属（或监护人）签名：医生签名：与患者关系：日期：年月。

重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名：性别：
年龄：住院号：床号：），因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：
1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。

2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。

3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。

4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。

5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。

所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字：
病人签字：
病人家属签字：
与病人的关系：
医师签字：
执行护士签字：
年月日时分。

患者知情同意书周⼝永善医院侵⼊性护理技术操作治疗知情同意书周⼝永善医院侵⼊性护理技术操作治疗的风险⼀、破伤风抗毒素⽪试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤⼝侵⼊⼈体引起的急性疾病。

患病后不仅增加病⼈痛苦和经济负担甚⾄危急⽣命，因此受伤后凡怀疑伤⼝可能被破伤风杆菌感染的病⼈，为预防破伤风的发⽣。

需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护⼠在为您做TAT⽪试的结果，⽪丘红肿，硬结⼤于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪⾜、痒感、全⾝过敏反应，判断为TAT⽪试阳性，故护⼠将为您进⾏脱敏注射。

脱敏注射是将1⽀TAT进⾏少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射⼀次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医⽣护⼠将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救⽆效危及⽣命。

⼆、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护⾎管，留置时间72——96⼩时左右，但也有个体差异。

价格⽐普通输液管⾼，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。

三、吸痰：⼝、⿐或⽓道粘膜损伤致出⾎；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发⽀⽓管哮喘、⼼律失常等。

四、导尿：尿道粘膜损伤、出⾎；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。

五、灌肠：有可能出现脉速；⾯⾊苍⽩；冷汗；肠道剧烈痉挛或出⾎；腹痛；⼼慌⽓促等。

六、留置胃管（⿐饲或胃肠减压）：⼝、⿐、⾷道、胃粘膜损伤或出⾎；误⼊⽓管致呛咳；⾷物反流；胃潴留；恶⼼呕吐；机械性并发症（咽痛、声⾳沙哑、⿐咽部损伤致⿐出⾎）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。

七、洗胃：插管致⼝、⿐、咽喉、⾷道、胃粘膜损伤或出⾎；喉头痉挛与⽔肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；⼼律失常；呼吸⼼跳骤停等。

⼋、保护具的使⽤：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利⾏，需要对患者使⽤约束具和家属的陪护。

可防⽌坠床或⾃伤，但四肢活动受限，有可能致⽪肤擦伤或组织⽔肿等。

九、其它：您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发⽣的不良反应请签字，不同意也请签字，同⼀项操作⼀次签字有效。

抗蛇毒血清皮试阳性协议书
甲方（患者）：_____________________
身份证号码：_____________________
乙方（医疗机构）：_________________
医疗机构登记号：_________________
鉴于甲方因蛇咬伤需要接受抗蛇毒血清治疗，经皮试检测，结果显示
阳性，表明甲方对蛇毒血清存在过敏反应。

为确保甲方安全接受治疗，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：
一、甲方同意在乙方医疗机构接受抗蛇毒血清治疗，并且已充分了解
皮试阳性可能带来的风险和后果。

二、乙方在进行抗蛇毒血清治疗前，将对甲方进行必要的过敏反应评估，并采取适当的预防措施，以降低过敏反应的风险。

三、乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案，确保治疗
的安全性和有效性。

四、甲方在治疗过程中，若出现任何不适或过敏反应，应立即告知乙
方医护人员，并配合进行相应的处理。

五、乙方承诺在治疗过程中，严格遵循医疗操作规程，确保甲方的合
法权益不受侵害。

六、甲方同意按照乙方的收费标准支付相应的医疗费用。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

八、本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方代表签字：_________________
医疗机构盖章：________________
日期：____年____月____日。

XXX医院侵进性照顾护士技能收配知情共意书籍之阳早格格创做科室：床号：住院号：门诊（进院）日期：患者姓名：性别：年龄：果患者病情治疗需要，为包管治疗步伐成功实止，需要举止治疗照顾护士技能收配，那是一种时常使用治疗及照顾护士技能收配脚法，但是由于其具侵进性战收配危害等特性，患者具备个体好别及某些没有成预料的果素，大概伴随包罗反里第条中所述的并收症、创伤等危害及其余没有成预睹或者无法防范的没有良成果，故没有克没有及千万于包管该收配的千万于效验战仄安.尔已仔细阅读反里第条的实量，对于护士仔细告知的百般危害表示实足明白，经慎沉思量，尔干此项治疗照顾护士收配.尔知讲正在原次治疗收配之前，尔不妨随时签署中断治疗战收配的意睹，以与消原知情共意书籍的决断.患者/法定代理人签名：或者委派代理人签名：实止护士签名年月日XXX医院侵进性照顾护士技能收配治疗的危害一、药物过敏考查大概爆收的并收症1.药物下热反应、过敏性戚克、呼吸心跳停止、宽沉净器益伤以至危慢死命2.血浑病型反应3.各器官或者构造过敏反应4.其余：早收型过敏反应或者其余没有成预计过敏情况.两、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射破伤风是破伤风杆菌经伤心侵进人体引起的慢性徐病.抱病后没有但是减少病人痛苦战经济包袱以至危慢死命，果此受伤后凡是猜疑伤心大概被破伤风杆菌熏染的病人，为防止破伤风的爆收.需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但是护士正在为您干TAT皮试的截止：皮丘白肿硬结大于1.5cm,白晕超出4cm,出现真脚、痒感、齐身过敏反应，推断为TAT皮试阳性，故护士将为您举止脱敏注射.脱敏注射是将1收TAT举止少量多次（四次）注射，每隔断20分钟注射一次，注射历程中大概出现分歧程度过敏反应，医死护士将即时处理，但是也有大概过敏反应宽沉抢救无效危及死命.您或者您的亲属果病需要注射TAT，如共意TAT脱敏注射，并谅解大概爆收的没有良反应请签名，分歧意也请签名.三、留置胃管鼻饲法：1.误进气管致呛咳2.误吸、吸进性肺炎3.食物反流4.胃潴留6.消化讲出血 5.背泻、便秘、恶心呕吐7.板滞性并收症（吐痛、声音沙哑、鼻吐部益伤致鼻出血）四、导尿管安顿并收症：1.痛痛及欲排尿没有适感2.漏尿及引流没有畅3.尿讲黏膜益伤4.拔管艰易五、吸痰收配并收症：1.气讲粘膜益伤致出血2.熏染3.喉头痉挛出现呛咳4.诱收收气管哮喘，心律得常六、胃肠减压术并收症1.呼吸讲熏染2.吐喉部炎症3.溃疡4.体液拾得电解量混治5.焦慢及睡眠形态混治七、洗胃术的并收症：1.呼吸心跳骤停甚猝死2.牙龈出血、胃出血及脱孔3.热战下热八、动静脉脱刺置管的并收症九、呵护具使用：神志没有浑、慢躁没有安、有粗神徐病、情绪得控等患者没有克没有及协共治疗，为了包管病人的仄安及治疗的成功举止，需要对于患者使用拘束具战家属的伴护.。

破伤风注射知情同意书范文尊敬的患者/患者家属：您好！咱们现在来唠唠破伤风注射这事儿。

一、什么是破伤风？破伤风呢，可不是个小角色。

它是由一种叫破伤风梭菌的病菌引起的，这病菌就喜欢在那些又脏又深的伤口里撒野，比如被生锈的铁钉扎了呀，或者在野外不小心被脏东西弄出个大口子之类的。

一旦让它得逞，它就会在身体里释放毒素，这毒素可坏了，会让肌肉变得特别僵硬，严重的时候，连张嘴、吞咽、呼吸都会变得超级困难，就像被什么东西紧紧地锁住了一样，所以破伤风还有个名字叫“锁口风”呢。

二、为什么建议您注射破伤风针？您看您这伤口（此处简单描述下患者伤口情况，比如伤口比较深、被脏东西污染了之类的），就像是给破伤风梭菌开了个欢迎大门，它很可能已经悄悄溜进去了。

注射破伤风针就像是给身体请来一群小卫士，让它们在身体里巡逻，一旦发现破伤风梭菌，就把它们消灭掉，这样就能大大降低得破伤风的风险啦。

三、破伤风针有哪些种类呢？1. 破伤风抗毒素（TAT）这个是比较传统的一种，价格相对便宜些。

不过呢，它有个小麻烦，因为它是从马的血清里提取出来的，所以对有些人来说，身体可能会把它当成外来的敌人，产生过敏反应。

就像家里突然来了个陌生客人，身体这个主人可能会有点不欢迎它。

所以注射之前得先做个皮试，看看身体能不能接受它。

如果皮试显示过敏，咱们就得想别的办法了。

2. 破伤风人免疫球蛋白（TIG）这个就比较高级一点啦，它是从人的血浆里提取出来的，过敏的可能性就小很多，就像请来一群熟悉的老朋友来帮忙一样。

不过呢，它的价格要比TAT贵一些。

四、注射破伤风针可能会有哪些风险呢？1. 过敏反应。

如果您注射的是TAT，皮试的时候可能就会出现过敏反应，比如注射的地方会发红、发痒、起个小包包之类的。

要是严重的过敏反应呢，可能会出现全身瘙痒、呼吸困难、头晕心慌等情况。

不过您也别太担心，在咱们这儿注射，医生护士都会密切观察您的情况的，一旦有什么不对劲，马上就会处理。

即使是注射TIG，虽然过敏的可能性小，但也不是完全没有，也可能会有轻微的过敏症状，像注射部位有点不舒服之类的。