牙齿的生命质量量表

牙齿的生命质量调查表

1、在无冷热刺激下，您的牙疼频率（）

0<1次/月 1-3次/月每月3次以上

2、您每天的刷牙频率（）

2次以上，>3min 2次以上，<3min/次1次，>3min 1次，<3min 看心情：

3、更换牙具的时间（）

3个月以内 3-6个月 >6个月不确定：

4、使用牙膏是否含氟（）

是否

5、牙齿有无脱落松动（）

无脱落无松动有脱落无松动有脱落无松动有脱落有松动

6、下列习惯您具备几项：吸烟、嗜爱甜食、喜爱喝碳酸饮料、嚼槟榔

<1 1 2 3 4

7、进行口腔检查的习惯：

<=半年一次 <=一年一次 >一年/次只有牙齿不舒服会去

没去过

8、蛀牙颗数

0 1-2 3颗及以上不知道

9、洗牙、带牙套的经历

无无无有有无有有

10、有无用牙线的习惯（）

有无