老年患者吞咽障碍管理(1)知识讲解

老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》要点吞咽障碍是影响老年人功能、健康、营养状况，升高死亡率和降低生活质量的危险因素。

导致吞咽障碍的疾病包括神经系统疾病、颅脑外伤、退行性变、全身系统疾病、肿瘤、传染病、心理疾病等；其他与营养相关的老年并发症如肌肉减少综合征(主要表现为年龄相关性肌肉质量和力量储备下降)也是导致吞咽障碍主要原因之一。

吞咽障碍在神经系统疾病患者，尤其在晚期患者中发生率最高，如中风和痴呆患者中分别约为29%～64%和80%。

吞咽障碍与营养不良关系密切，可互为因果形成恶性循环。

吞咽功能受损使食物、液体的吞咽效率低下，吞咽安全风险增加，社交活动受限，经口摄食欲望逐渐丧失，进而导致营养不良和(或)脱水。

30%～60%的吞咽障碍患者需营养治疗，长期营养治疗易出现心理反应、胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症及感染等并发症，肺部感染发病率高达10%～80%。

由多学科团队开展专业的进食安全管理和饮食干预可减少误吸和吸入性肺炎发生，改善吞咽障碍老人的生存质量和心理状态，更有利其吞咽功能的恢复。

对吞咽障碍老人进行营养管理十分有必要。

吞咽障碍老人住院治疗时间有限、无法满足复健需求，多学科合作将营养管理延伸到院外(如养老机构、社区、家庭)符合实际需要。

1专业名词术语详见《吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018版)》完全版。

2共识的制定流程及方法3多学科团队专家组共识1：多学科团队应包括临床营养师、执业医师、护士、康复治疗师及医疗膳食配制员(表1)，根据吞咽障碍程度和医疗资源可得性因地制宜、因时制宜。

由临床营养师根据多学科团队诊断后制定个体化、阶段性吞咽障碍老人的营养管理方案，可提高该方案的安全性和依从性。

需要多学科团队与机构护理人员执行管理方案，陪护及家人密切配合。

4中国老年吞咽障碍患者家庭营养管理路径图1.5筛查与评价专家组共识2：应高度重视并加强经专业培训合格的从业者(多学科团队、机构护理人员、陪护)，对吞咽障碍老人进行营养风险筛查与评价。

吞咽困难老年病人的护理常识及技术一、临床特点吞咽困难是指正常吞咽功能发生障碍时，吞咽费力，食物通过食管时有梗阻感觉，吞咽过程常延长，有时可伴有吞咽痛，严重时不能咽下食物。

老年人吞咽困难与咀嚼功能减退以及装配不良的假牙影响有关。

因食管肿瘤、憩室、炎症、溃疡等食管疾病引起的吞咽困难，常被其他症状掩盖。

食管运动性疾病、弥漫性食管痉挛、食管贲门失弛缓症也是老年人吞咽困难的常见原因。

此外，老年人吞咽困难还可由食管外疾病引起，如脑血管疾病或神经肌肉功能不全导致的假性球麻痹，支气管肺癌或肿大的转移性淋巴结侵犯、主动脉瘤或扭曲、延长的左颈总动脉影响等。

老年人吞咽困难会引起很多严重并发症，甚至危及生命。

如神经反射迟钝的吞咽困难老人会引起“无声性吸入”而导致吸入性肺炎;吞咽困难的老人会因进食不够而出现营养不良，营养不良会引起功能失调;有的老人甚至进水都困难或呛咳，因而减少进水量进而出现脱水的表现，这对老人是很危险的。

二、护理评估1.询问进食情况，包括进食速度、量、时间，进食的食物种类、温度、状态，吞咽困难发生时的伴随症状。

如食管运动性疾病引起的吞咽困难为间歇性，进食固体或流质食物同样困难，进食过冷或过热食物时不适加重;食道梗阻引起的吞咽困难则出现进行性咽下困难，开始进食固体食物困难，继续发展到进食半流质、流质饮食也感困难，并可伴食物反流现象;神经性疾病时饮水或吃流质饮食吞咽困难更明显。

2. 评估有无引起吞咽困难的疾病史和诱发因素，有无口腔、咽部炎症、咽麻痹;有无食管痉挛、食管憩室、食管肿瘤(腺瘤、乳头瘤、平滑肌瘤等)、食管癌、食管炎或溃疡、贲门失弛缓症;有无脑肿瘤、脑血管意外、神经肌肉性疾病;有无纵隔肿瘤、主动脉瘤等病史。

功能性狭窄(食管痉挛、反流性食管炎)常因精神刺激、冷饮等物理性刺激而使吞咽困难加重。

食管贲门失弛缓症常因精神紧张、激动使病情加重。

3. 评估老年人及家属对吞咽困难的认识程度和心理反应，有无焦虑、忧郁、紧张等不良情绪，是否了解吞咽困难引起的并发症和潜在的危险。

吞咽功能障碍老人的居家管理吞咽功能障碍是神经系统疾患病人常见的并发症，进食差，反复感染是病人生活质量严重下降，甚至危胁病人生命。

疾病急性期过后，回归家庭，那我们怎么样帮助吞咽障碍病人正确进食，预防误吸的发生呢？以下是方法大家可以做参考：评估出院前对老人本身情况我们要仔细询问，老人有无吞咽障碍，严重程度，是否带胃管回家，都需要我们在医生或专业的护士处了解病人具体的情况。

洼田饮水试验是一种常用于评估老人吞咽功能障碍的方法。

它能帮助医生或护理人员了解老年人的吞咽能力以及可能存在的问题。

洼田饮水试验的步骤如下：准备一杯含有5毫升水的透明杯子，并在杯子上标记刻度线以便观察水位的变化。

将老人坐直并面向前方，确保他们处于安全的姿势。

将杯子轻轻放在老人的嘴唇上，提示他们小口小口地喝下水。

在老人喝水的过程中，观察他们的吞咽动作和水的流动情况。

特别关注是否出现吞咽困难、咳嗽以及水从口中溢出等现象。

在喝完水后，观察老人是否出现咳嗽或其他不适症状。

洼田饮水试验的评估主要关注以下几个方面：吞咽节奏和协调性：观察老人的吞咽动作是否顺畅，吞咽的节奏是否匹配。

喉部和气管保护功能：观察老人是否咳嗽或出现吞咽困难，并检查水是否流入气管。

吞咽后反应：观察老人是否出现喉部清理动作，例如咳嗽或咽喉尝试。

洼田饮水试验可以帮助医生或护理人员初步判断老人吞咽功能是否存在问题，并且进一步确定是否需要进一步检查和治疗。

需要注意的是，洼田饮水试验只是一种初步的评估方法，结果可能受到多种因素的影响。

因此，在评估吞咽功能障碍时，还应结合其他临床观察和辅助检查，以全面了解老人吞咽功能的状况。

食物种类吞咽障碍的病人对流质食物容易发生噎呛，特别是一般的水、牛奶等，老年患者对粘性食物，容易发生噎食，如汤圆、糯米制的糕点等。

有吞咽障碍的病人，应食用的流质食物需特殊加工进行加稠，预防噎呛，如糊状、软食等。

老年患者牙齿脱落，食物应软烂，食用鱼等带刺食物时，应清理好鱼刺、骨头等坚硬的部分。

吞咽障碍相关知识及要点定义：吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到达胃的过程，吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程，广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题，即摄食一吞咽障碍。

病因：虽然年龄、衰弱在一定程度上会影响老年人吞咽功能，但正常老化过程中岀现的神经功能衰退、脑萎缩、肌肉变性等疾病是导致老年吞咽障碍的主要因素，尤其是脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、头颈部肿瘤患者等，脑卒中吞咽障碍非常普遍，尤其是脑卒中急性期。

临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不吞咽、食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔或喉部、进食或喝水时出现呛咳；进食习惯改变、不能进食某些食物、需要额外液体将食物湿化或帮助吞咽；声音暗哑变嘶、频繁清理口腔；咀嚼困难或疼痛；反复发作的肺炎、不明原因的发热、体重下降。

老年吞咽障碍的风险评估误吸和吸入性肺炎：误吸和吸入性肺炎是老年吞咽障碍患者最常见的并发症之一，老年患者因长期卧床导致免疫力下降，咳嗽反复减弱，不能及时咳出误吸的分泌物或食物，导致反复误吸、吸入性肺炎的发生。

脱水和营养不良肺炎；吞咽生存质量心理障碍不良事件的发生吞咽障碍的筛査与评估筛查方法：吞咽障碍筛查往往是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成。

临床常用筛查方法包括洼田饮水试验、Gugging吞咽功能评估工具(GUSS)、标准吞咽功能评定量表 (SSA)、苏格兰国家指南评定量表、多伦多床旁-吞咽筛查试验等。

饮水试验是最多应用的较为有效的方法。

筛查和评估人员:由言语-语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查，也包括经过专业的培训及考核后合格的护理人员。

单独的床旁评估无法预测是否出现误吸，护理人员一旦筛查出吞咽困难或发现误吸风险，应及时联系医师和言语-语言治疗师，对患者进行进一步系统的吞咽功能评估和仪器评估。