咯血、大咯血的诊断和处理完整版
咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素
对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量 100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。实际临床上准确估计咯血量有时很困难。咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。有时单次咯血量大于 100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：
1. 单次咯血量；
2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；
3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；
4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；
5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；
6. 老年体弱咳嗽反射减弱；
7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；
8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位
咯血的病因较多，涉及全身多个系统。在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断
1. 临床诊断路径
咯血的临床诊断路径见图1.
图1 咯血的临床诊断路径
鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：
（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
1 二、大肠癌诊疗规范
大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率为4．54／10万，占癌瘤死亡的4．9％，居第五位。而且，发病率和死亡率呈上升趋势。直肠癌5年生存率约为50％，结肠癌5年生存率约为70％。近年来，大肠癌的诊断方法上有所发展，但详细询问病史及体格检查仍是作出正确临床诊断的起点，尤其肛门指检是不容忽视的检查。随着影像学的发展，大肠癌的诊断水平也有所提高，气钡双重对比造影明显优于单一钡剂灌肠检查的结果，前者检出率与结肠镜检结果相似。腔内超声波、CT的应用为大肠癌术前分期、决定治疗方案提供依据。纤维肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进步，从而也提高了早期诊断率。大便隐血试验、癌胚抗原的检测也有助于诊断。近年来随着分子生物技术的发展，基因诊断对大肠癌的诊断具有广泛应用前景。目前，大肠癌的手术治疗几乎已达到极限，国内外学者都强调大肠癌的治疗模式应是以手术为主的综合治疗。如术中肠腔化疗、术后门静脉连续灌注化疗能提高Dukes'C期大肠癌的生存率。术前放疗可提高手术切除率，降低复发率等。近十年来，肠造口康复治疗在我国发展较快，促进了造口者的康复，提高了造口者的生活质量。
一. 检查项目
1.常规检查项目
1.1 血常规（包括血型、出凝血时间）
1.2 尿常规
1.3 大便常规+隐血试验
1.4 血清学检查：肝功、肾功、电解质、乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体
1.5 肿瘤标记物血液检查：CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖抗原19-9）
1.6 胸部正侧位X照片+钡灌肠（肠梗阻者不宜行钡灌肠）
1.7 心电图检查
1.8 B超检查：包括肝、胆、胰、脾及腹主动脉旁淋巴结；直肠癌常规作直肠腔内B超检查；女性行盆腔B超。
1.9 纤维结肠镜检查+活检（外院已做肠镜，经本院病理会诊确诊者可不用再检查）
2.参考检查项目 2 2.1 CT检查：为了明确是否存在肺或肝转移，可行肺或肝CT检查；直肠癌为了明确是否侵犯周围组织器官，可行盆腔CT检查。
文件名称：肺大疱诊疗规范
文件编号：XWKY-C2-010 页码/页数: 1/2
主管部门：胸外肿瘤外科 修订年限：每1年一次
发行日期：2015/11/25 已修订次数：0次
最近修订日期：----/--/-- 版次：1版
宝鸡市人民医院 胸外肿瘤外科 编写：张鹏 审核：陈瑜 批准：王向东
1.目的
1.1 为规范本科室医务人员对肺大疱的诊疗，保证医疗质量和医疗安全，特制订本规范。
2.范围
2.1 本科室所有医务人员。
3.定义
3.1 肺大疱：肺大疱是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。肺大疱有先天性和后天性两种。先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，黏膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致。后天性多见于成人、老年患者，常伴慢性支气管炎和肺气肿。目前绝大多数的肺大疱手术均可在电视胸腔镜下完成，2/3的患者术后症状明显改善。。
4.职责
4.1 本规范为本科室医师对肺大疱诊疗的基本要求。
5.标准
5.1 病史采集
5.1.1 呼吸困难。
5.1.1.1小的肺大疱患者以及单纯肺大疱患者大多无症状。有些患者在原有病变基础上逐渐增大形成巨大肺大疱，或其它部位出现新的肺大疱，可使肺功能障碍进一步加重而出现胸闷、气短等症状。
5.1.2 局部呼吸音异常。
5.1.2.1 胸部体征决定于原有病变基础。如果肺其它部位正常，则体征仅表现为局部呼吸音消失或减低，可伴有过度反响。当肺有广泛纤维化，如见于尘肺，肺部原有体征更趋于明显。肺大疱患者常合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大疱形成后，临床症状进一步加重，肺部体征常为肺部合并症的表现。
5.2 辅助检查
5.2.1 实验室检查：血气分析。
5.2.2 器械检查：胸部X线平片，胸部CT。
《消化肿瘤杂志（电子版）»2018 年 3 月第 10卷第 1 期 JDigOncoKElectronicVersion), March 2018,V〇1 lO.No.l
•指南解读•
第8版日本《大肠癌诊疗规范》解读
袁玉杰1袁杨东杰1袁彭建军1袁包勇2袁戴伟钢1袁侯洵1袁陈剑辉1袁陈创奇1袁蔡世荣1袁何裕隆1
渊1.中山大学附属第一医院胃肠外科中心；2.中山大学附属第一医院放疗综合中心，
广东广州，510080)
【摘要】结直肠癌诊治经历了从早期的经验医学到现在的规范化多学科综合诊治过程。国内的结
直肠癌诊治受到美国NCCN指南、欧洲ESM0指南以及日本大肠癌诊疗规范的影响。然而，同样作为东
亚人群，日本大肠癌诊疗规范对于我国结直肠癌诊治工作则更具参考价值。近年来，随着结直肠癌诊治
研究的不断深人，在此形势之下的结直肠癌诊疗规范也应根据相应研究结果做出调整。日本大肠癌研究
会在2009年制定第7版规约之后的第7个年头再次进行更新并推出第8版规约。第8版《大肠癌诊疗
规范》做出的一系列调整也会为我国的结直肠癌诊治带来新的启发和指导。本文解读新版日本《大肠癌
诊疗规范》，试图从理论和技术上进一步认识新形势下结直肠癌外科实践的规范与转变。
【关键词】结直肠癌；诊断；治疗；指南
Surgical practice and common sense in interpreting the Japanese standard of diagnosis and treatment of
colorectal cancer (the 8 th Edition) YUAN Yu-jie1, YANG Dong-jie1, PENG Jian-jun!, BAO Yong2, DAI
Wei-gang, HOU Xun1, CHEN Jian-hui1, CHEN Chuang-qi1, CAI Shi-rong1, HE Yu-long1. 1. Department
