原发性支气管肺癌直视下手术治疗临床路径与表单(2020年版)

原发性肺癌临床路径一、支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）诊断依据。

根据国家公布的《原发性肺癌诊疗规范（2016年版）》等。

1.高危因素：吸烟指数>400，年龄>45岁，环境与职业因素。

2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。

3.临床体征：早期不显著。

4.辅助检查：胸部影像学检查，支气管内镜，肺穿刺活检等。

细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。

（三）治疗方案的选择。

根据国家公布的《原发性肺癌诊疗规范（2016年版）》1.肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。

2.肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型）。

3.全肺切除术。

4.除了肺楔形切除术，上述术式均应行系统性淋巴结清扫。

5.上述术式可根据具体情况选择胸腔镜下手术。

（四）标准住院日为12-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病编码。

2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-6工作日。

1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、生化常规、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图；（4）痰细胞学检查、支气管内镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、上腹部CT （平扫＋增强扫描）、头颅MRI。

2.根据患者病情，可选择以下项目：（1）纵隔镜：推荐所有肺癌患者尽量行纵隔镜手术；对于CT与PET/CT 均未发现转移纵隔淋巴结的患者，结合中国国情，可以不行纵隔镜手术；对于手术区域以外的纵隔淋巴结，如果直径达到0.6cm以上，建议行纵隔镜手术。

支气管肺癌临床路径一、支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)（二）诊断依据。

根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.高危因素：吸烟指数>400，年龄>45岁，环境与职业因素。

2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。

3.临床体征：早期不显著。

4.辅助检查：胸部影像学检查，纤维支气管镜，肺穿刺活检等提示。

（三）治疗方案的选择。

根据《美国国家癌症综合网非小细胞肺癌治疗指南2009年第一版（中国版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。

2.肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式成型）。

3.全肺切除术。

4.上述术式均应行系统性淋巴结清扫。

（四）标准住院日为12-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。

2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和IIIA期及孤立性脑或肾上腺转移的非小细胞肺癌。

3.临床分期（UICC 2009）为T1-2，N0的小细胞肺癌。

4.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。

5.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。

（六）术前准备（术前评估）3-6天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；（4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。

原发性肺癌内科治疗临床路径（2012年版）一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）：1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者；2.小细胞肺癌患者；3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者；4.复发或转移的肺癌患者；5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。

（二）诊断依据。

根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。

1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。

2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。

3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。

4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。

（三）临床路径标准住院日为≤15天。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D02.2 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。

2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部CT、心电图；（4）细胞学检查、病理检查。

2.根据情况可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）肿瘤标志物；（3）肺功能；（4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测；（5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、用增加。

2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。

3.根据腺癌患者EGFR突变情况，可选用相应靶向治疗药物治疗，如厄洛替尼、吉非替尼等。

3.75岁以上的肺癌患者根据个体化情况具体实施。

4.高级职称医师认可的变异原因分析。

5.其他患者方面的原因等。

医院原发性肺癌诊疗规范(2020年版)目录一、概述 (2)(一)前言 (2)(二)临床表现 (3)(三)体格检查 (5)(四)影像学检查 (5)(五)内窥镜检查 (8)(六)其他检查技术 (9)(七)实验室检查 (10)二、病理诊断评估 (12)(一)肺癌的标本固定标准 (12)(二)标本大体描述及取材要求 (14)(三)取材后标本处理原则和保留时限 (15)(四)组织病理诊断 (16)(五)病理报告内容 (16)(六)免疫组化、特殊染色和分子病理检测 (17)三、分期 (18)(一)NSCLC (18)(二)SCLC (18)四、治疗 (18)(一)治疗原则 (18)(二)外科手术治疗 (19)(三)放射治疗 (22)(四)药物治疗 (26)(五)NSCLC的分期治疗模式 (33)(六)SCLC的分期治疗模式 (37)五、姑息治疗 (38)(一)疼痛 (39)(二)呼吸困难 (42)六、诊疗流程和随访 (44)(一)肺癌诊疗流程 (44)(二)随访 (44)一、概述(一)前言原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。

全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病60.59万(男性41．63万，女性18．96万)，居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。

肺癌发病率为35．23／10万(男性49．27／10万，女性21．66／10万)。

同期，我国肺癌死亡人数为48．66万(男性33．68万，女性16．62万)，占恶性肿瘤死因的24．87％(男性6．85％，女性21．32％)。

肺癌死亡率为27．93／10万(男性39．79／10万，女性16．62／10万)。

在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。

低剂量CT(1ow—dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4～10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。

原发性肺癌手术等3个临床路径(2012年)原发性肺癌手术临床路径（2012年版）一、原发性肺癌手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-10：C34/D02.2）。

2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和可完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌。

3.临床分期（UICC 2009）为T1-2N0 M0的小细胞肺癌。

4.行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)。

（二）诊断依据。

根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准（2010年版）》等。

1.高危因素：吸烟指数＞400年支，年龄＞45岁，肺癌家族史等。

2.临床症状：早期可无明显症状。

常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。

3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。

4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。

（三）治疗方案的选择。

按照卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》：1.肺部分切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。

2.肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式切除成型）。

3.全肺切除术。

4.上述术式应行系统性淋巴结清扫或采样。

非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

手术治疗应当尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。

视频辅助胸腔镜手术（VATS）主要适用于I-II期肺癌患者。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病编码。

2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤6天。

一、呼吸内科疾病临床路径社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。

2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

支气管肺癌（肺段切除术）临床路径一、支气管肺癌（肺段切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为支气管肺癌或可疑支气管肺癌（ICD-10：C34）。

2.意向性切除：临床分期（UICC 2009）为Ia期，结节≤2cm；且肿瘤恶性程度低，即GGO中实性成分≤50%；且血液肿瘤标志物正常。

3.妥协性切除：临床分期（UICC 2009）为IIIa期及以下；病人年龄75岁以上，有多种合并症；或心肺功能差，不能耐受肺叶切除；或有肺切除史或肺内多发病变需同时切除肺段。

4.行肺段切除术(ICD-9-CM-3: 32.39001)。

（二）诊断依据。

根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准（2010年版）》等。

1.高危因素：吸烟指数＞400年支，年龄＞45岁，肺癌家族史等。

2.临床症状：早期可无明显症状。

常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。

3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。

4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。

（三）治疗方案的选择。

按照卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》：1.肺段切除术。

2.上述术式应行淋巴结清扫或采样。

非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

手术治疗应当尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C34支气管肺癌疾病编码，拟行肺段切除术。

2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤6天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、心电图、动脉血气分析；（4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查；（5）影像学检查：X线胸片、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或腹部CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT。

原发性支气管肺癌临床路径（2019年版）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10： C34/D02.2）。

行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术（ICD-10-CM-3：32.29/32.3 - 32.5）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2018年CSCO肺癌指南》，《2018年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》，《2018年NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》。

1.临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、霍纳综合征（Horner syndrome）、上腔静脉压迫综合征、远处转移弓起的症状以及肺外非特异性表现（副肿瘤综合征）等。

2.辅助检查：（1）胸部影像学检查。

（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊，病理组织免疫组化。

3.评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅增强MRI或增强CT（有造影剂过敏或造影禁忌可不增强）、ECT全身骨扫描、PET-CT等。

4.根据上述检查结果进行临床分期。

（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南•呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《2018年CSCO肺癌指南》，《2018年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》，《2018年NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》。

1.非小细胞肺癌治疗原则：I期II期Illa 期mb期W期非小细胞肺癌手术治疗，手术，术后 1.手术后化疗化、放疗为化疗加支持完全切除推荐辅助化（或加放疗）主，T4中治疗，姑息者，不推荐疗 2.化疗+放疗犯隆突气管性放疗，合辅助化疗或 3.化疗+手术+ 手术或加放适者靶向治辅助放疗化疗（或加放疗和化疗、疗机或免疫疗）合适者靶向治疗* †4.靶向治疗# 治疗##对于一线治疗失败的患者，且有指征者，可以考虑靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂、ALK酪氨酸激酶抑制剂、ROS1酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。