凤岗镇 “9.28”事件调查报告

2018年9月25日9时许，东莞市莞城街道创业社区圳头东六巷3号发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，9月28日，东莞市政府成立了莞城街道“9.25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由莞城街道办副主任萧健峰担任组长，莞城纪检监察室、安全监管分局、公安分局、城管分局、住建局、司法分局、社保分局、街道总工会、创业社区有关人员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、进行现场技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况汇报如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生地基本情况事发地点位于莞城圳头东六巷3号出租屋，占地面积66平方米，建有6层，一楼有2间房和1个铺面，2-6楼每层有4间房，全部用于出租，该处房产的产权登记人为周凯（已故），其妻为张慧清，二人有一独生子周行至。

（二）相关人员基本情况：张慧清，女，个人情况略，是圳头东六巷3号的实际掌管人。

卢业满，男，个人情况略，是圳头东六巷3号出租屋的兼职管理员，卢业满帮张慧清管理该出租屋，报酬是一间房的租住权加300元人民币。

魏友洪（在本事故中死亡），男，个人情况略，从事个体水电安装，在莞城沙井路6巷18号出租屋以“永佳空调水电”的名义对外经营，经查实未作工商登记。

二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生的经过据事故调查组调查，由于使用时间长和受台风“山竹”的影响，莞城圳头东六巷3号出租屋防盗网的遮雨铁皮出现松动和脱落，张慧清联系了一直帮忙做水电维修的魏友洪更换铁皮雨蓬。

当时双方约定，9月24日、25日需2人共同施工，酬劳共计1300元，所需镀锌铁皮是张慧清委托卢业满购买并按尺寸裁剪好备用；作业用的工具，包括悬吊绳索、安全踏板、安全带等均由魏友洪自带。

长安镇亡人事故调查报告集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-长安镇“9.10”亡人事故调查报告2017年9月10日16时左右，位于东莞市长安镇上沙社区358省道1166号厂房，一名员工晕倒在工位上，后经抢救无效死亡。

为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由东莞市人民政府成立长安“9·10”事故调查组（以下简称事故调查组），组织相关部门对事故进行调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况涉案生产经营单位系一小型五金加工厂，未注册登记，从业人员五人，经营者为程巧。

该加工厂2016年3月成立，营业地址为：沙头沙区金慧凤工业园，后于2017年9月7日迁至358省道1166号。

发生事故时，该单位未正式营业，厂房还处于装修阶段。

二、事故发生经过及调查情况2017年9月10日16时左右，位于东莞市长安镇上沙社区358省道1166号厂房，在准备启动生产过程中，一名员工晕倒，后经抢救无效死亡。

经查2017年9月10日16时左右，该工厂魏绪春、陈杰、曾祥云三名员工正将货物挂在喷粉架上，魏绪春突然晕倒在喷粉架上。

陈杰和曾祥云马上去看魏绪春，发现其不对劲，两人分头去找该工厂老板程巧。

曾祥云找到程巧告之情况，程巧来到现场并拨打了120急救电话，然后和其他人一起对魏绪春进行按人中穴、捏虎口穴、捏脚跟的一系列抢救。

大约十分钟过后，医院救护车来到工厂。

医生和护士对进行了检查，发现魏绪春已经死亡。

凤岗县火灾事故调查报告一、事故概况经过初步调查，凤岗县火灾事故发生在2021年11月20日晚上22:00左右，地点在凤岗县某工业园区的一家化工厂。

事故导致6人死亡，20人受伤。

火灾发生后，迅速蔓延至整个工厂区域，且燃烧时间长达5个小时之久。

二、调查过程1. 现场勘查调查组对火灾发生地点进行了详细的现场勘查。

发现火灾发生地点为一处储存有化学原料的仓库，火灾起因疑大部分为原料自然燃烧而且温度过高自燃导致的爆炸。

为尽快消除风险，工作人员找到了该化工厂相关资料以及有关人员进行详细询问。

2. 调查询问调查组先后对事故现场的工作人员进行了详细的询问。

据调查组工作人员得知，火灾事故发生时，正值工厂换班时刻，部分员工正在仓库内进行原料储存工作。

3. 相关调查据调查组工作人员提供的信息显示，该化工厂是一家私人化工厂，产品主要包括聚丙烯等塑料原料，产品远销国内外。

工厂的火灾事故导致了严重的人员伤亡和财产损失，而且对附近的环境和居民的生活造成了很大的影响。

三、事故原因经检验和原材料分析，初步认定本次火灾事故主要是由于仓库内的一种化学原料自然燃烧而且温度过高自燃引发的。

目前，此一燃烧自燃原料已经找到。

1. 企业管理不善据调查显示，该化工厂内部的安全管理措施并不完善，存在原料的储存管理不规范的情况。

化工企业生产的产品大多属于危险化学品类，若生产原料的储存不得当，一旦发生自燃事件后果将不堪设想。

2. 环保设施不完善在化工企业的生产过程中，大量的排放物必然会对环境造成不小的影响，然而该企业在环保设施上并没有投入足够的资金进行维护和更新，可能是造成火灾事故发生的一个原因。

四、后续处理方案1. 加强企业管理调查组建议，针对火灾事故中暴露出的管理不善问题，加强企业内部安全管理措施，规范化储存管理，制定应急预案，定期进行安全生产培训，提高员工的安全意识和自防自救能力。

2. 环保设施的更新维护调查组建议，在工业企业生产的过程中，应投入足够的资金进行环保设施的维护和更新，防止类似环保设施管理不善导致的事故再次发生。

凤岗镇东莞市晋深塑胶原料有限公司7.8一般机械伤害事故调查报告2017年7月8日下午14时左右，在凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房东莞市晋深塑胶原料有限公司一名工人在工作过程中摔进泡沫搅碎机，随后送往医院抢救，经抢救无效死亡。

接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇政府、凤岗镇安监分局、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇公安分局、凤岗镇总工会、凤岗镇社保分局、凤岗镇人力资源分局、凤岗镇信访办、凤岗镇司法分局、油甘埔村委会成立事故调查组对案件进行调查，同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生相关单位和人员概况（二）施雄达：福建省晋江市龙湖镇人，年龄：45岁。

施雄达和施令在2017年3月1日签订了《转让协议》，施令将东莞市晋深塑胶原料有限公司现有的全部生产设备、办公用品、生产原料、成品及半成品等整体转让给施雄达，转让费10万元。

转让各方并未在工商管理部门进行相关的备案登记；但由施雄达具体经营管理，对外缴付房租,施雄达为主要负责人。

(三)事故设备情况：如下模拟图。

1.事故设备分为传送设备和粉碎设备,粉碎设备投入使用约2年，传送设备于2017年2月投入使用；2.传送设备活动部位(5m×1.1m活动平面)未有效防护（设备转速0.5m/s）；3.传送设备两端离地高度分别为0.5m、1.26m,防护栏为泡沫箱组合，高度统一只有0.78m；4.粉碎设备进料口上方1.08㎡空间(1.23m×0.88m)未防护；5.传送设备、粉碎设备显眼位置无紧急停止按钮；二、事故发生经过和现场处理情况(一)事故发生经过2017年7月8日下午14时左右，在凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房一楼东莞市晋深塑胶原料有限公司，员工黄秀娇、张静坤和傅彩虹在车间撕胶带，突然看到搅拌机冒烟，黄秀娇从车间连忙跑去把电闸关了，然后听见搅拌机里面传来晏真华的呼救声，于是跑去办公室叫老板施雄达过来，施雄达来到现场拨打120和119，消防队员将晏真华解救出来后，120将晏真华送去医院抢救，2017年7月9日经抢救无效后死亡。

凤岗镇“6.21”一般其他伤害事故调查报告2018年6月21日12时40分，凤岗安监分局接油甘埔村委电话称，2018年6月21日12时，在东莞市凤岗镇油甘埔校塘路129号永建工业园内的8号简易厂房顺昌仓库发生一起事故，一名工人在调修卷闸门时，从约2.5米高的钢梯上摔落，经抢救无效死亡。

接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇人民政府、凤岗镇纪检监察室、凤岗公安分局、凤岗安监分局、凤岗镇总工会、凤岗社保分局、凤岗人力资源分局、凤岗镇信访办、凤岗司法分局、油甘埔村委成立事故调查组对案件进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、相关单位基本情况（一）事故发生地：顺昌仓库，位于东莞市凤岗镇油甘埔校塘路129号永建工业园内的8号简易厂房，面积：1500㎡，2014年8月13日，承租方周飞与出租方东莞市东宸升泰房地产投资有限公司签订租凭合同,用途：整理、出口劳保手套。

（二）东莞市凤岗刘森卷闸门加工店：信用代码：92441900MA516MNMOC，类型：个体工商户，经营场所：东莞市凤岗镇塘沥村19号，组成形式：个人经营，注册日期：2017年12月20日，经营范围：加工：卷闸门，经营者：刘炳深，男，汉族，40岁,住址：广西容县县底镇竹山村官塘三队9号，现暂住在凤岗镇塘沥村19号三楼。

（四）事故现场相片该图为事故发生地，东莞市凤岗镇油甘埔校塘路129号永建工业园内的8号简易厂房，当时在侧门张乐站在右边的钢梯的高度约3.2米。

二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况（一）事故发生经过2018年6月20日，顺昌仓库负责人周飞发现仓库大门的卷闸门有问题，就打电话联系东莞市凤岗刘森卷闸门加工店老板刘炳深，叫刘炳深过来维修大门的卷闸门并给卷闸门加装电机，价格1900元。

东莞市人民政府办公室转发省安全生产委员会关于韶关市仁化县“9·23”重大瓦斯爆炸事故情况通报的通知文章属性•【制定机关】东莞市人民政府办公室•【公布日期】2004.09.30•【字号】东府办函[2004]176号•【施行日期】2004.09.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法总类综合规定正文东莞市人民政府办公室转发省安全生产委员会关于韶关市仁化县“9·23”重大瓦斯爆炸事故情况通报的通知东府办函[2004]176号各镇人民政府（区办事处），市府直属有关单位：现将省安全生产委员会《关于韶关市仁化县“9?23”重大瓦斯爆炸事故的情况通报》转发给你们，请认真贯彻执行。

东莞市人民政府办公室二〇〇四年九月三十日关于韶关市仁化县“9·23”重大瓦斯爆炸事故的情况通报粤安明电〔2004〕01号各地级以上市人民政府省政府各部门、各直属机构：9月23日下午.韶关市仁化县董塘镇江头村曲仁八一公司发生一起煤矿安全生产事故，造成井下作业工人19人中6人当场死亡，4人受轻伤的重大事故，事故发生后，矿主有意隐瞒不报，社会影响十分恶劣。

现将有关情况通报如下：9月23日下午6时左右，韶关市仁化县董塘镇江头村曲仁八一公司3号煤矿发生重大瓦斯爆炸事故。

得知事故发生后，公司老板娘（老板当时在家乡湖南省）即电话告知煤矿法人代表仁化县董塘镇江头村曲仁八一公司刘日辉。

刘称不能上报，并一起商量隐瞒事故真相。

同时做伪证、假证，销毁下井矿工名单，并将5具尸体的其中2具送仁化县殡仪馆，另外3具送韶关殡仪馆，谎报事故死了2人，同时订立攻守同盟。

仁化县安全监管局24日下午3时接到群众举报后，即报告县有关领导并通知矿山救护队赶赴事故现场组织抢救。

后经韶关市安全监管局多方调查了解，直至24日晚10时30分才查明事故真相，确认该起事故6人死亡，4人轻伤。

事故发生后，韶关市未按程序上报，直至24日晚11时左右才通过电话报告省委有关领导。

大朗镇一般触电事故调查报告集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-大朗镇“9·29”一般触电事故调查报告2017年9月29日14时40分，一名工人在东莞市厚威包装有限公司物流仓进行导轨改造工程施工时，触电当场死亡。

为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市人民政府成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗公安分局、大朗供电分局组成的大朗镇“9·29”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任方和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故工程基本情况该工程位于东莞市大朗镇富民中路688-19号的东莞市厚威包装有限公司物流仓内，名称为导轨加长工程，项目为铺设导轨40米，工程总价3400元，2017年9月28日开始动工。

建设单位是东莞市厚威包装有限公司，承包单位是东莞市申泓装饰工程有限公司，双方未签订工程合同，只有双方确认的《工程报价单》。

《工程报价单》约定由贾大军负责施工安全管理。

（二）相关单位及人员情况3、贾大军，男，汉族，1974年5月9日出生，户籍住址，身份证号码，是申泓公司的法定代表人。

申泓公司接了该工程后，贾大军组织谢容娇（女，46岁，广东龙门人）和兰少卫（男，41岁，河南新安人）等两名工人于2017年9月28日开始施工。

二、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过2017年9月29日，贾大军、谢容娇和兰少卫在厚威公司物流仓继续铺设导轨施工，先使用切割机在地面切出两条导轨的边线，然后再使用风炮机把边线内的水泥地面凿开。

凤岗镇“5.21”一般道路交通事故调查报告2018年5月21日14时35分，粤BDW57重型自卸货车途径凤岗镇三联村康佳路口路段时与顾坤明驾驶的电动自行车发生碰撞，造成电动自行车驾驶人顾坤明当场死亡和车辆损坏的交通事故。

接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇政府、凤岗镇安监分局、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇公安分局、凤岗镇总工会、凤岗镇交警大队、凤岗镇交通分局、凤岗镇司法分局成立事故调查组对案件进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故基本情况（一）事故车辆情况1.粤BDW570号重型厢式货车，品牌型号：解放牌CA3310P66K24L1T4E，车辆识别代码：LFNMVXPN9G1F52125，注册日期：2017年01月12日，检验有效期至2019年01月31日，所有人：深圳市荣华达土石方工程有限公司，登记住所：广东省深圳市宝安区西乡街道新安六路海语西湾小区A69号商铺,经营范围：普通货运。

粤BDW570号重型厢式货车总质量为31000kg。

车辆购有道路交通事故强制责任险和商业第三者责任险，投保公司：中国太平洋保险股份有限公司深圳分公司，其中商业险第三者责任险限额为200万元，车上人员责任险（司机）为30万元，车上人员责任险（乘客）为10万元*1座，有效期至2018年07月13日。

经查，该重型厢式货车无历史事故记录，2017年至今共有2条非现场违法信息记录、13条现场违法信息记录，已接受交通违法处理15次。

2.（二）事故车辆驾驶员情况1.粤BDW570号重型厢式货车驾驶人：韦夏良，男，住址广西合山市河里乡甘林村甘奎屯69号，持B2型机动车驾驶证，初次领证日期2011年04月20号，有效期至2027年04月20日，符合驾驶重型厢式货车条件。

小榄火灾事故原因1. 背景介绍小榄镇是广东省中山市的一个重要城镇，也是当地的商业和工业中心。

然而，最近发生了一起严重的火灾事故，给当地居民和企业带来了巨大的损失。

为了深入了解火灾事故的原因和责任，我们展开了调查并现将调查结果报告如下。

2. 调查目的我们的调查目的是确定小榄镇火灾事故的原因，分析火灾事故发生的背景和过程，找出责任方及相关方的责任，提出改进意见和措施，以避免类似的事故再次发生。

3. 调查范围我们的调查对象主要为火灾发生地点的所有者、当地政府相关部门、监管部门以及有关企业和居民。

4. 调查方法我们采用了多种调查方法，包括走访、问卷调查、资料梳理和现场勘查等，以获取更多的信息和数据，确保调查结果真实可靠。

5. 调查结果经过调查，我们得出了以下结果：(1) 火灾发生地点为一个工业区的一座厂房，厂房内存放有大量易燃物品，包括化工原料和成品。

火灾起因据初步调查是由于一台电焊工作时操作不慎引起的。

(2) 厂房内部消防设施不完善，消防器材过期未及时更换。

火灾发生后，员工和消防人员在救灾过程中也暴露出许多问题，例如缺乏消防训练和处置经验。

(3) 当地工商、安监和消防等监管部门在平时的监管工作中存在漏洞，对厂房的消防设施和安全标准没有进行及时、有效的检查和督促。

(4) 有关企业在管理和生产过程中有一些不合规行为，例如未能及时清理生产场地和周边环境，存在安全隐患。

6. 调查讨论在讨论环节，我们对调查结果进行了综合分析，提出了以下几点观点和建议：(1) 关于火灾原因，应加强对工业企业产品生产过程中的电焊操作的安全管理，加强员工对电焊操作的培训和督导，确保操作规范和安全。

(2) 关于消防设施，建议小榄镇进行全面的消防设施检查和维护，确保设施齐全、完善，并对企业进行消防知识和应急处置培训，提高企业员工的防范意识和自救能力。

(3) 关于监管部门，要保障监管部门的责任落实，定期对企业的消防设施和安全标准进行检查和评估，并对存在问题的企业进行整改和处罚，以树立企业的安全意识和规范行为。