名中医孙曼之老师病文集

名中医孙曼之老师病文集李×男9岁初诊：1996年3月17日自幼多动不宁，伴频繁眨眼，口唇抽动，呈“挤眉弄眼”表情。

纳差，形瘦黄，二便正。

脉两手细弦，舌正苔薄而少。

细询之，常咽喉不利，时时“半声咳嗽”，嗳气，痰少量。

每于饮凉水后诸症加重。

处方：细辛2克半夏10克桂枝10克枳实10克麻黄5克五味子2克干姜3克水煎服，二剂二诊：1996年9月6日前方服后诸症均大减，遂原方再进数剂，诸症减而未能尽止。

脉舌如前。

处方：人参20克白术50克甘草15克干姜20克细辛10克桂枝30克半夏30克茯苓30克五味子20克当归30克白芍30克共研细末，每服3克，日服二次服后诸症消失，再未复发。

孙按:多动、眨眼、唇搐，肝风内动显见。

究其原因，时时欲咳，痰少量，嗳气，每于饮凉后加重，以为姿食生冷以致寒饮聚于脾胃，遂致木乘而横逆。

故以小青龙汤化裁，通阳化饮。

服后既见显效，遂原方再进。

二诊，症大减而终不能尽止。

细思之：风动由于寒饮踞中，而寒饮之续生，虽当责之忌口不严，亦由脾虚而水湿不运也。

因而以原方再加参、术益气健脾，归、芍以柔肝熄风，果竟全功。

又，古人以有形之丸散剋削有形之病邪，故本案二诊改散剂以缓图，亦此意也。

张广志(2009-6-22 08:23:19)刘某女２１岁2006年２月２５日诊：胃疼，恶心数日，大便数日未行。

发病后在校医院治疗数日无效，特返家来诊。

脉右沉洪，左沉滑洪，两手均有力。

舌瘦微红，苔薄白腻．处方：半夏12克黄连3克枳实12克杏仁10克陈皮10克茯苓10克紫苏10克炒麦芽15克水煎服一剂两月后来诊他病时告:前诊服药后次日痛止,纳增,原大便干燥亦转为正常.按:上方前六味,余称之为叶氏茯苓饮.该方由古方＜外台＞茯苓饮化裁而来.＜外台＞原方由茯苓,人参,白术,陈皮,枳实,生姜六味组成,治吐后胃虚停饮,心下胀满.经叶天士化裁后为半夏,黄连,枳实,茯苓,杏仁,陈皮六味.其半夏,陈皮,茯苓,枳实宽胸降气化痰;黄连苦味以降胃气;杏仁宣肺降气.盖肺主一身之气,胃气下降实赖于肺气之肃降.故宣肺即所以降胃也.胃主受纳,脾主运化.运化必以升清为要,受纳必以通降为先。

故叶氏云：“脾宜升则健，胃宜降则和。

盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。

以脾喜刚燥，胃喜柔润。

仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。

”区别脾胃之不同功能并分别予以治疗，为叶氏在中医临床实践方面最重要的贡献，而叶氏茯苓饮即为通降阳明之主要方剂，习医者不可不知也。

该方为叶案应用甚广的基本方剂之一并有多种加减法，学者当于叶案中仔细推求，对比，总结其用法。

以笔者经验，大凡胃脘疼痛，胀痞，或剑下按痛，或心下有滞留感，均可加减使用，常有得心应手之效。

按:茯苓饮与半夏泻心汤之区别茯苓饮原方出自<外台秘要>, 方后注:\"仲景方\". 其方作为<金匱要略〉附方而广为人知. 该方的主治及叶氏对于此方的化裁, 孙老师于按语中已有说明, 兹略. 应该说明的是, 该方功用为和胃降气化痰. 其主治在胃而不在脾, 故叶氏称其为通降阳明法. 胃气壅滞停饮的主要表现为心下有滞留感觉, 患者主诉常称\"心口顶\", 为其主要用药指征. 胃气不降可有多种兼证, 孙老师另有医案示范, 以后将陆续发表. 半夏泻心汤为上热下寒病机, 以心下胀痞停饮为其主要表现. 上热则呕恶, 下寒则泄泻. 以此对照, 自与叶氏茯苓饮不同. 以组方性味言, 叶氏茯苓饮为微苦辛温佐苦寒法, 半夏泻心汤则为辛苦寒热倂用法, 即辛开苦降法,以散饮解结.张广志(2009-6-22 08:24:04)赵*祥男75岁2005.12.10初诊: 外出买煮馍一碗食后, 嗳气频频, 心下胀满, 饥时泛酸. 便溏二日一行, 迄六日. 察形瘦神疲, 面色灰暗少泽. 处方:半夏12克枳壳10壳黄连2克茯苓10克陈皮10克杏仁10克白术15克紫苏10克水煎服, 一剂12.12 二诊: 爱气胀满均消失. 咳嗽, 痰白粘. 处方:上方加桂枝10克荆芥10克水煎服, 二剂赵: 此案嗳气, 胃胀满. 古人常言白术壅气于胀满不宜, 此案迳直用之,何也?孙: 白术滞气实于中气不虚者言. 若脾虚之人, 补益且惟恐不及, 何滞气之可言? 患者形瘦少泽. 脉右弦者饮停, 左洪者气虚.叶氏茯苓饮加紫苏和降胃气则胀满自消, 白术健脾升清则泄自止而饮自化, 一升一降, 相得益彰. 本方加白术为胃脾两治法, 此叶氏茯苓饮加减之一法也.赵: 善.此理明矣!张广志(2009-6-22 08:24:59)孙老师从医数十载,学验俱丰.他博采众家,兼收并蓄,形成了自己的特色,时至今日,已成中医大家矣!风药用法,擅用者东垣也,而孙老师又多有发展,广泛用于内妇儿各科杂症,前几则病案谈及茯苓饮治疗胃病等用法,今再续病案,探讨继承孙老师临证风药之用法,以飨读者.田×芳女71岁初诊：2006.1.13. 恶心泛酸水，黎明前尤甚。

纳差，口苦，大便干燥五、六日一行。

小便频，夜尿五、六次。

形瘦色黄暗。

脉右关弦微虚，左关弦久候渐短小如粟粒。

舌微红苔薄白腻。

处方：半夏12克黄连2克陈皮10克茯苓10克枳实12克杏仁10克白术15克紫苏10克藿香10克水煎服，三剂二诊: 06.1.17. 昨食香蕉后呕吐，今大便先干后溏。

常觉胃脘灼烧。

脉右虚弦，左浮弦软虚，舌同前。

处方：半夏12克黄连2克陈皮10克茯苓10克枳壳10克杏仁10克白术15克党参12克紫苏10克水煎服, 五剂三诊：纳进。

黎明前仍泛水而不酸。

据述心悸阵发则泛水。

自觉骨蒸发热而两足厥冷。

脉右小弦滑数，左弦滑数而稍大于右，舌微红苔薄白腻。

处方：上方加羌活5克独活5克防风5克水煎服，五剂四诊：泛水、骨蒸、心悸均大止。

嘱服完下方后停药，处方:半夏12克黄连2克陈皮10克茯苓10克枳壳10克杏仁10克白术15克羌活5独活5克防风5克水煎服讨论赵：初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。

形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚，此余固知之，而二诊以脘灼加入党参何也？孙：党参甘润，不仅益气且有濡养阴血之用。

故《伤寒论》桂枝新加汤以其治汗后身疼证。

叶天士以人参为养血通络之药，殆由此而悟也。

胃脘嘈杂灼烧者，当益气中寓养血之用，若用甘腻，胃必不受，党参恰为其选。

总之，参为胃药，功可开胃进食；术为脾药，性擅温升治泄而便秘亦可择用。

此其大概言之也。

，赵：三诊加入风药三味，其理何在？孙：黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热，知风邪久陷中焦，卯时阳气当升不升，而风挟肝邪克乘脾胃，故使饮邪上逆也。

赵：此案已服降气化饮方八剂而效不著，第三诊加入风药而病始大愈，可证风药之特殊功效，确须研究也。

孙：考风药之用，自南北朝以来，明清之前，甚为广泛。

而金元之际，河间、东垣尤善用风药者。

防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。

迨明清以降，温热派兴，风药使用几息。

今人只知东垣创立补中益气汤，而不知东垣之学术精华，不尽在此也。

吾人若欲学习东垣，风药之用法,实不可不知。

周学海《读医随笔》力倡学医须于唐、宋方书下功夫，良有以也。

张广志(2009-6-22 08:25:47)贺~ 女42初诊2006年4月2日外感咳嗽反复难愈，傍晚及晨起为频。

痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕浊。

大便形正日三、四行。

小便频,夜尿三次以上。

脉右关短,左沈洪小,两手均稍数。

舌微红,苔薄白。

处方：麻黄１０克黄芩１０克杏仁１０克陈皮10克半夏12克枳壳10克茯苓10克荆芥10克防风5克独活5克羌活5克白术12克水煎服，五剂二诊０6年月4月9日咳止，痰消。

仍鼻塞，口酸。

大便转干燥。

处方：党参12克白术12克半夏12克黄连3克枳壳10克陈皮10克茯苓10克羌活5克独活5克防风5克水煎服，五剂赵：请孙老师阐释此案诊断及组方思路？孙：风能胜湿，故凡风邪侵肺致痰盛者，均应以风药消痰。

若不明此理，徒以半夏、南星、橘红等燥湿祛痰，必效缓而淹缠难愈也。

此案痰白如沫者，为风痰确证；傍晚咳频为肺火上扰；晨咳为痰湿蕴肺。

故以荆、防、羌、独疏风；半、陈、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘汤宣泄清肺，以其脾虚便溏,故以黄芩代石膏；白术健脾升清。

二诊咳止痰消，改茯苓饮加参、术以和胃健脾，又以伤风未尽愈，续用风药三味。

赵：医案讨论已发七篇，在此可否说明医案学习在中医学习中之位置与意义？孙：余尝言“中医教育之失败，其原因不在统编教材之过，而在于未设医案教学之失”。

近年否定统编教材几为共识，余以为学习中医若捨统编教材何以入门？统编教材以现代逻辑思维方法，厘定中医基本概念之外延内含及概念间之关系层次，为整理传统中医典籍必不可少之工作，功过相较，功不可掩也。

然大学五年，教材学完，仅得入门知识。

入门之后，如何运用理论知识进行操作方为重头戏，却戛然中断，宜其操作技能之缺如也。

故医案学习为除经典研读外之最重要任务，殆无可怀疑者。

赵:请问医案学习之取舍标准为何？孙：医案分为古今两类，然无论古今均应以示后人以临床操作基本方法或体现历史上主要流派之诊治特点以及行文简洁、层次清楚三点为其取舍标准。

赵：古代医案繁复，何者为要？孙：昔贤医案必须精读者，计有《寓意草》、《古今医案按》、《丹溪医案》、《叶天士医案》、《谢映庐医案》五种。

其中丹溪、叶氏两种为余所辑，以为课徒之用。

此五种医案皆为古代医案之精华者，研读此五种医案，再辅之以一定数量“兵棋推演”式之习题练习，即可于中医临床操作技能打下一坚实基础。

然非有师指导读书仍难深入其中，故医案之导读至关重要也。

赵:以上五种导读讲稿，目前由我在整理之中，一俟完成，即可在本论坛发表。

张广志(2009-6-22 08:26:20)李*平女38岁初诊：2006年4月2日平素经期、量均正常。

近经汛后一月余仍不止,小腹微痛.脉两手沉洪数,左大于右,舌正苔薄白。

处方:生地15克当归12克芍药12克川芎5克黄柏10克女真子20克泽兰10克水煎服，三剂二诊：２００６年４月９日前诊回家后，经量忽增多数日，殆经复汛矣．昨今量渐少而未尽止。

脉两手洪数，舌淡瘦苔薄白：熟地15克女真子20克黄柏10克芍药15克当归12克荆芥10克防风5克羌活5克独活5克旱莲草15克水煎服, 三剂三诊:2006年４月１３日血止。

咽痒、咳嗽、痰少,头微昏。

脉右沉洪,左关沉弦微滑短,舌微红苔薄白。

处方:白术15克茯苓10克甘草5克黄柏10克麻黄10克杏仁10克女真子20克芍药12克当归12克桑叶10克水煎服，三剂赵：请孙老师介绍本案辩证施治要点。

孙：初诊，脉洪大数，故以阴虚为断。

方用四物汤加女贞子滋阴、黄柏凉血，因久漏、腹痛故加泽兰微和之。

二诊，血量既少而脉沉洪数仍不解，因思平素经期正常，忽经血不止者，必风邪因阴虚内陷下焦，故而脉沉洪且数也。

若乃仅为阴虚火旺，则洪脉当浮不当沉也。