等级评审-二甲各科资料档案盒要求

二甲评审资料打印及装订标准
1、医院统一发放档案盒。

每个档案盒的正面、侧面标明盒内存放的文件主题内容。

2、每本资料的表皮儿由医院统一订做。

3、每份资料的目录制作仿照下表。

材料目录（三号加粗）
上表内容字号为宋体小四号
4、每份资料的格式要求如下
（1）字体：宋体。

标题：二号字居中加粗。

正文：四号字，每段首字空两格。

（2）word页脚格式为—页码—;excel页脚格式为页码。

小四居中（3）正文数学序号格式分类如下：一 1 （1）①。

（4）资料中插入表格：自行定义，力求清晰美观。

（5）页面页边距上、下2.54cm。

左右3.17cm.
（6）行距：单倍行距。

注：具体细节问题咨询赵颖慧。

二甲办公室
2012-12-9。

各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。

等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。

资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。

一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。

三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。

科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。

例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。

总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。

而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。

四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。

要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。

如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。

五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。

标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。

对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。

要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。

盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医院服务”。

M1——医院管理M2——医院服务M3——医疗安全M4——医疗质量安全管理与持续改进M5——护理管理与质量持续改进M6——医院管理M7——日常统计学评价（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“承德市第六医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运营构架【附件8】3、科室医疗人员基本状况【附件1】4、科室获得旳荣誉和奖励5、工作筹划（筹划旳制定：要有近三年内旳，涉及年、季度、月筹划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养筹划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等有关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门旳监管记录5、持续改善记录6、文献及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论登记表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论登记表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论登记表8、职能部门旳监管记录9、科室旳持续改善记录10、文献及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊断会诊记录档案》同一时间三个以上专科同步会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门旳监管记录7、科室旳持续改善记录8、文献及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录规定：平常自查状况具体记录在“质控小组旳工作会议记录、检查与评价记录及持续改善记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组旳构成人员及分工2、质控小组旳工作制度、职责3、有关技术规范、操作规程、诊断规范、工作筹划和工作总结4、质控小组旳工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门旳监管记录6、科室旳持续改善记录7、文献及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室旳一、二、三类技术目录2、职能部门旳监管记录3、科室旳持续改善记录4、二类以上技术准入申请书及批准文献5、文献及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发旳有关文献2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门旳监管记录5、科室旳持续改善记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发旳有关文献及制度2、紧急状况下人员替代方案3、科室高风险诊断项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室旳持续改善记录十、《交接班管理档案》1、上级下发旳有关文献及制度2、科室交班记录本3、职能部门旳监管记录4、科室旳持续改善记录十一、《科研管理记录档案》上级下发旳有关文献及制度1、可持续性旳科研发展2、科室有明确旳科研研究方向3、有合理旳科研人才梯队4、年度有科研和人才培养筹划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用旳案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外重要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年刊登医学论文登记表4、科教科对科室旳督察记录5、科室旳持续改善记录十三、《药物管理记录档案》1、上级下发旳有关文献及制度2、抗生素旳管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位旳抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物避免使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素旳耐药物种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药旳管理记录使用品种、使用率、存在问题、改善措施10、毒、麻、精、放、危险药物旳管理制度及使用状况11、高危药物、医疗用毒性药物、易制毒药物旳管理制度及使用记录12、职能部门旳监管记录（医务科）13、科室旳持续改善记录十四、《单病种质量控制和临床途径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年记录一次，附件4、5每月记录一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作例如：洱源县人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。

二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm×长5.5cm）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2014-2015年资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：1科别：医务办年度：2014-2015年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理）12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13.上级医师查房记录本14.单病种质控记录本15.重大突发事件医疗抢救记录本16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.继续教育登记本24.跌倒，压疮登记本25.随科主任查房记录本26.急救药品登记本27.各类仪器检查维修登记本28.护理质量检查，自查登记本29.护理质量检查扣分登记本30.护理论文，科研，新项目登记本31.护理人员花名册32.科室固定资产检查登记本33.院周会记录本34.科务会登记本35.护理部会议记录本36.大事记记录本37.护理健康教育登记本38.护理安全检查登记本39.手术访视登记本40.产房检查登记本41.供应室检查登记本42.治疗室，换药室检查登记本43.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。

二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。

6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。

文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。

6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料} 文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

关于档案盒标签及目录规范要求的通知全院各职能部门：根据5S管理要求及等级医院评审标准细则，结合专家指导意见，现将我院二甲创建档案资料有关要求通知如下，望各部门认真遵照执行。

一、档案盒要求统一A4型号，B89A（长31.7cm×宽23.2cm×高5.5cm），颜色统一蓝色。

（由采供部购进）各部门统一到库房领取。

二、档案盒外侧竖签要求（以规定模板为标准）1.规格：长19.2cm×宽4 cm。

2.内容：在院徽下方空一字符，仿宋GB2312字体43号加黑，以××章的大标题中心内容命名，间隔一个字符，再用对应××节的小标题中心内容命名，用仿宋GB2312字体38号加黑（若内容超过4个字的可用仿宋GB2312字体35号字加黑），“条款”二字用仿宋GB2312小四号字加黑，条款码数字用黑体小五号字。

三、档案盒正面横签要求（以规定模板为标准）1.规格：长8.9cm×宽5.5cm。

2.内容：在院徽下一行空三个字符项目栏用仿宋GB2312字体四号字加黑，以××节的标题中心内容命名，并用下划线标记项目内容；另起一行与项目对齐，在类目栏用仿宋GB2312字体四号字加黑，以对应××条或款的中心内容命名，内容超过12个字时可用仿宋GB2312字体小四号字加黑，也可另起一行，用下划线标记类目内容；在类目后括号内表明条或款的编码，用仿宋GB2312字体小四号字加黑，上下两条或三条下划线各为6.5 cm，要求上下相平行。

3.横标签上下边距各空0.3 cm。

四、档案盒内目录要求（以规定模板为标准）1.第一行标题以××章的大标题内容为准，三号宋体加黑，居中。

2.第二行空2个字符，以××节的标题内容为准，四号宋体加黑。

3.表格内第一行的“卷内文件目录”小三号宋体加黑，居中。

4.表格内第二行的“评审标准、评审要点、支撑材料目录、备注、自评”均用小四号宋体加黑。

二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。

下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。

这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。

2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。

评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。

3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。

评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。

4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。

评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。

5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。

评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。

6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。

评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。

以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。

如：标题加XX科XX 制度。

培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。

2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。