医源性输尿管损伤的诊断与治疗

医源性输尿管损伤

作者：陈耀清 吴丹松 许为民 韩寿群

来源：《医药世界》2006年第08期

文章编号：1008-6919（2006）08-0093-02

中图分类号:R695

文献标识码：B

【摘要】 目的：探讨医源性输尿管损伤术中及术中早期未能发现延期诊断的处理。方法

12例为术中医源性损伤输尿管；8例术中发现；4例延期发现；3例行输尿管端端吻合；5例行输尿管抗逆流吻合；4例延期诊断；1例并发肾盂输尿管损伤者；肾盂有肿瘤侵犯行肾切除术；2例行输尿管膀胱抗逆流吻合术；1例放置双“J”管引流。结果输尿管损伤在术中发现可行一期修复手术，因为此时组织未水肿、无粘连，手术简单易行，术后恢复快并发症少，病人痛苦少，本组8例一期修复痊愈，输尿管损伤延期诊断，根据输尿管损伤情况给予恢复泌尿道连续性3例，1例肾切除术。结论为防止医源性输尿管损伤，对盆腔部位的妇产科或肿瘤手术病，如估计输尿管与手术脏器分界不清时，术前应行输尿管插管以便术中辩认减少损伤输尿管，若损伤输尿管可以及时修复输尿管连续性保护肾功能。

关键词：输尿管损伤 医源性 诊断 防治

医源性输尿管损伤是医疗事故隐患，如术中能注意输尿管的解剖位置术前估计充分，大部分输尿管损伤是可以避免，术中及时发现输尿管损伤可及时修复、恢复泌尿道的连续性，如延期诊断可造成尿外渗、输尿管梗阻、肾积水及肾功能损害，患者或因并发症而死亡，如能及早及时治疗恢复输尿管连续性及引流尿外渗可获得抢救，我们总结5年来几家医院病例现报道如下。

一、资料及方法

1.1 临床资料 本组12例，男3例，女9例，年龄25~50岁，平均年龄35岁，妇科手术8例，产科剖腹产手术一例，腹膜后巨大脂肪肉瘤手术一例，乙状结肠及直肠肿瘤手术各1例，8例术中发现6例见近端输尿管尿外渗，2例见引流尿肠血尿，4例延期诊断，主要表现腰痛，1例并左侧腹部肿物，3例表现为尿外渗性腹膜炎，3例术后24~48小时发现，1例术后一个月发现。

第ｌ９卷第５期　２００７年９月　肝胆胰外科杂志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｖ０１．１９　Ｎｏ．５　Ｓｅｐ．２００７　医源性胆管损伤的早期诊断及治疗　赵喜荣综述，王昆华审校　（昆明医学院附属昆华医院普外一科，云南昆明　６５００３２）　【摘要】综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除　术。分析、掌握胆管损伤的原因，早期发现和有效处理，加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。　【关键词】　医源性疾病；胆管损伤；综述文献　［中图分类号］Ｒ６５７．４　［文献标识码］Ｃ　［文章编号】１００７—１９５４（２００７）０５—０３３３—０４　随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开　展，胆管损伤（ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｉｎｊｕｒｙ，ＢＤＩ）有日渐增多的趋势＿】Ｉ。医源　性ＢＤＩ处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性　黄疸等一系列严重并发症，甚至危及生命［２１。由于胆管解剖　变异较多．沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占８０％，加之　受局部病理改变影响．在切除胆囊或其他上腹部手术时，常　可发生医源性ＢＤＩｔ　。尤其是近十余年来，腹腔镜胆囊切除术　在基层医院广泛开展，ＢＤＩ更多、更隐蔽，值得引起手术医师　的重视　１　医源性胆管损伤的原因　①胆囊管解剖变异较为常见，包括：胆囊管汇人肝总管　的位置较高：胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并　行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。对这些解剖变异认识　不足．是造成ＢＤＩ的常见原因。　②Ｃａｌｏｔｓ三角解剖不清，急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或　长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，常导致Ｃａｌｏｔｓ　三角区组织广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，使　Ｃａｌｏｔｓ三角消失。肥胖患者Ｃａｌｏｔｓ三角脂肪组织堆积，常导　致解剖不清１４１。　③胆囊术野模糊，术中出血常使术野不清，若盲目钳夹　或缝扎大块组织止血．极易造成ＢＤＩ。　④胆囊管结石嵌顿，如Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征，易伤及肝管。　⑤胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横　断损伤。　⑥手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切　口．配合不协调．切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴　露不好等．均可成为ＢＤＩ的因素。　２胆管损伤的部位和类型　２．１　胆管损伤的部位　常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝　门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等，其中以肝总管损　伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。　收稿日期：２００６一ｌｌ一０８　作者简介：赵喜荣（１９７８一），男，吉林省四平人，硕士研究生。　２．２胆管损伤的类型临床常见ＢＤＩ类型为：①胆管横断或　部分横断；②胆管切除或部分切除；③胆管成角或横断结扎；　④ＢＤＩ性狭窄；⑤胆漏，其中以胆管横断最多见；少见的ＢＤＩ　类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等　。黄志　强　将损伤平面和程度结合进行分类。按损伤胆树平面分为３　级：Ｉ，肝内胆树平面损伤（二级肝管分支及以ｌ－ｎｎ＿＿管１；ＩＩ，嗣肝　门区ＢＤＩ（ｆ１．￣囊管与肝总管交界平面以上，包括一级胆管）：１１Ｉ，　胆总管损伤。按损伤程度分为４级：Ａ，部分性伤；Ｂ，横断性　伤：Ｃ，横断性伤伴部分胆管组织缺损（另部分为肝管汇合部完　整或缺失１；Ｄ，胆管狭窄。将损伤平面和程度结合，如ⅡＣ是指　肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。此分类法未将胆囊管夹闭　不全引起的胆漏列入ＢＤＩ范周。　３医源性胆管损伤的诊断　若能及早发现和诊断胆管损伤．可避免各种严重并发症　的发生．对于提高疗效，减少患者痛苦至关重要。　３．１　术中胆管损伤的诊断　手术野胆汁渗出．纱布黄染是术　中诊断ＢＤＩ的主要依据。若术中出现下列情况．也应考虑发　生ＢＤＩ，应仔细查找，必要时行术中胆道造影，明确诊断：①切　下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。②肝总管与胆总　管连续性中断。③处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。④处理　创面特别是肝门区时，发现存在异常管腔　。遗憾的是多数患　者ＢＤＩ未能在手术中及早被发现。　术中及早发现和诊断ＢＤＩ应注意下列影响因素：④正常　胆管管径较细．管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏　胆汁分泌暂时减少，致细小胆管或位置较隐蔽的ＢＤＩ，术中无　明显胆汁渗漏。②术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。　⑧手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆管的　完整性和连续性，有无胆汁渗漏，切除的胆囊是否有两个口　等ｌ圳　以上影响因素应引起术者注意。　３．２胆管损伤的术后早期诊断　④９０％以上ＢＤＩ不能在术　中发现．ＤｅＷｉｔ等＿引认为若患者在术后４８　ｈ仍感觉不适，就应　进一步了解是否有ＢＤＩ的发生。Ａｎｄｒｅｉ等　认为胆囊切除术　后血清转氨酶可升高．若２４～４８ｈ后还未下降，要考虑是否有　ＢＤＩ的发生。②ＢＤＩ早期典型症状为：术后２４　ｈ腹腔引流液　为胆汁．或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、反复发作性　－

２００８年６月第３５眷第１１期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊｕｎｅ．２００８，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．１１　

医源性输尿管损伤诊断与治疗的研究　

唐志忠　张凯忠　吴爱明　李永强　倪国保杨文博　

（广东省茂名市人民医院泌尿外科，茂名　５２５０００）　

【摘要】　目的探讨医源性输尿管损伤的原因、处理和预防措施。方法对１８例Ｎ＿－源性输尿管损伤患者的临床资料进　行回顾性分析。结果１８例输尿管损伤中，下段损伤１６例，上段损伤２例；左侧１１例，右侧７例。手术治疗１４例，单纯　置内支架管治疗４例。全部患者肾功能均恢复正常。结论　了解号输尿管有关的解剖位置，细致规范的手术操作是预　防医源性输尿管损伤的关键。　【关键词】　输尿管损伤；医源性疾病；诊断；治疗　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ　ｕｒｅｔａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　ＴＡＮＧ　Ｚｈｉｚｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｋａｉｚｈｏｎｇ，　Ａｉｍｉｎｇ，　

ＬＩ　Ｙｏｎｇｑｉａｎｇ，ＮＩ　Ｇｕｏｂａｏ，ＹＡＮＧ　Ｗｅｎｂｏ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｍａｏｍｉｎｇ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｍａｏｍｉｎｇ　５２５０００，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｅｃａｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ　ｕｒｅｔａｌ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　

Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　１８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ　ｕｒｅｔａｌ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ａｔ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａ—　

ｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ　１６　ｃａｓｅｓ　ｈａｄ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｕｒｅｔｅｒ　ａｎｄ　２　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｅｔｅｒ；１　１　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｅｆｔ　ｓｉｄｅ　ａｎｄ　

陕西医学杂志２０１３年２月第４２卷第２期　１７７　

医源性胆管损伤的诊断和治疗　

西安交通大学医学院第二附属医院普外科（西安７１０００４）　苏清华　赵　军　马建仓　

摘　要　目的：探讨医源性胆管损伤的原因、诊治及预防。方法：回顾性分析４１例医源性胆　

管损伤患者的临床资料。结果：本组４１例均为胆道手术所致。２１例术中发现胆管损伤，随即进行　修复，其中７例裂口小行单纯胆总管修补术，１０例行胆管端端吻合加Ｔ管引流术，４例行胆管空肠　

Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术。５例迷走胆管损伤和１例缝针刺伤肝总管，导致漏胆，仅进行腹腔引流。４例　胆囊切除胆总管探查术后发生腹膜后感染，进行引流。１Ｏ例因胆汁性腹膜炎，经近端胆管引流和　

腹腔引流，术后３～６个月后再次手术行胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合术，７例效果良好，１例术后吻合　

口狭窄，术后１４个月再次手术切除狭窄行胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合。生存３６例中３１例获随访，　随访时间１～７年，随访率８６．１　。本组死亡５例，２例胆管空肠Ｒｏｕｘ—ｅＤ—Ｙ吻合术和ｌ例右肝管　

吻合Ｔ管引流术后因严重肝功能衰竭死亡，２例胆囊切除胆总管探查术后死于腹膜后感染。结论：　

认识胆道损伤的危险因素，胆囊切除前辨清三管关系和规范操作是预防医源性胆管损伤的关键。　损伤类型决定手术方式，其中以胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ吻合术疗效最佳。　主题词　胆道／损伤　创伤和损伤／诊断　创伤和损伤／外科学　

【中图分类号】Ｒ６５７．４【文献标识码】Ａ【文章编号】　１０００—７３７７（２０１３）０２—０１７７—０３　

Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ　ｂｉｌｉａｒｙ　ｄｕｃｔ　ｉｎｊ　ｕｒｙ　

Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ。Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｘｉ’ａｎ　Ｊｉａｏｔｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　

（ｘｉ’ａｎ　７１０００４）Ｓｕ　Ｑｉｎｇｈｕａ　Ｚｈａｏ　Ｊｕｎ　Ｍａ　Ｊｉａｎｃａｎｇ