肌间沟—腋路联合臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用
目的 研究肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞在患者上肢手术中的神经阻滞效果。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～60岁，无明显臂丛神经阻滞禁忌证，拟行上肢手术的患者120例，随机平均分为3组：斜角肌间沟法组（A组）、腋路法组（B组）、肌间沟-腋路联合法组（C组）。3组均使用0.5%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合局麻药液25～40 mL。比较3组间阻滞效果、阻滞持续时间、不良反应情况及麻醉满意度。 结果 臂丛各支神经阻滞完善时间C组短于A、B组，且阻滞时间显著延长，主要分支阻滞完善率C组高于A、B组，C组未出现任何并发症，阻滞满意度提高。 结论 肌间沟-腋路联合臂丛神经阻滞法阻滞效果完善，可以满足各种上肢手术的需要。
标签： 臂丛神经阻滞；肌间沟-腋路联合；上肢手术；临床应用
臂丛神经阻滞术解剖标志定位简单、操作简便，广泛应用于上肢手术麻醉。臂丛神经阻滞有多种入路方法，其中的斜角肌间沟法和腋路法体表解剖标志相对较容易定位、并发症发生率低，在临床中应用普遍。但因臂丛神经的组成和分支分布的复杂性，单一的肌间沟法或腋路法虽各有优势，效果却往往难以达到整个单侧上肢尤其是前臂手术的麻醉阻滞完善要求，常出现尺侧或桡侧阻滞不全，止血带反应明显等现象[1]。现通过研究在患者上肢手术中肌间沟法联合腋路法臂丛神经阻滞与单一入路阻滞方法的临床效果进行比较，验证联合法神经阻滞的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～60岁，无明显臂丛神经阻滞禁忌证，拟行上肢手术的患者120例，其中前臂双骨折手术27例，尺骨鹰嘴骨折手术25例，肱骨中下段骨折手术23例，断指（腕、掌）再植手术4例，前臂肌腱离断手术41例。随机平均分成3组：斜角肌间沟组（A组）、腋路组（B组）、肌间沟-腋路联合组（C组）。
1.2 麻药配伍
3组均使用0.5%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合局麻药液25～40 mL[2]。
静吸复合麻醉
A．还原剂
B．抗氧剂(阻氧化剂)
C．抗氧化增效药
D．干燥剂
E．脱水剂
神经安定镇痛麻醉
A．琥珀胆碱
B．儿茶酚胺类
C．钙盐
D．甲状腺激素
E．溴苄胺
α-甲基多巴与普萘洛尔合用时易出现反常性高血压。()
A．去氧肾上腺素
B．阿托品
C．间羟胺
D．分次小量用甲氧明
E．多巴酚丁胺
正在接受化疗的病人可延长琥珀胆碱的作用时效。()
A．Cl
B．HCO
C．Na
D．K
E．Ca
麻醉科医师应做术后认知功能障碍研究的领导者
翻译： 胡俊
在本期杂志中，Monk等研究了手术和麻醉对术后短、中期认知功能的影响。这两篇论文追踪了国际术后认知功能障碍研究组（ISPOCD）既往进行的研究。通过使用SIPOCD研究组的研究方法，Monk等证实了以前已经确认的术后认知功能障碍（POCD）发生的危险因素（如老龄化和低教育水平）。有趣的是，他们还发现有中风病史但无临床症状的患者POCD的发生率较高。令人瞩目的是，他们的研究还将POCD与死亡率联系起来，增加了人们对POCD研究意义的认识。
关于危险因素，目前和以往的研究提示，认知储备的下降为POCD的发生提供了背景基础。Stern提出了认知储备的被动和主动模型。在被动模型下，认知储备表现为脑体积和突触数目的增加。在这一模型下，脑损伤所导致的认知功能下降可以通过神经通路的替代加以补偿。在主动模型下，认知储备的特点是信息在预先存在的丰富的神经网络中的处理明显加快。这一突触富集理论可以很方便的解释为什么智力和教育水平高是患者更能够耐受脑损伤的预测因素。反之，该理论也阐明了既往中风史（即使没有神经学缺陷）是POCD的恶化因素，老龄的脑组织呈现结构和形态学变化，并可能与认知储备的下降有关。老龄脑组织的变化主要包括脑重量和体积的减少、数个脑区（如与记忆有关的海马）细胞体和有髓纤维的丧失等。亚细胞水平的变化主要有突触密度的减少、脑微血管稀疏、DNA修复系统的改变包括核内DNA损伤神经元的移除机制的变化等。研究认为氧化应激是年龄相关神经退变的可能原因。在老化脑内，趋炎症表现型的标记物如白介素6和C反应蛋白上调，而它们是与老年人的认知下降相关的。
老年患者术后认知功能下降是否由脑老化进程中一直活跃的某一因素进一步恶化所触发？如果是，那么手术或麻醉是否影响脑老化的机制并导致年龄相关的认知下降呢？目前有令人信服的证据表明，非神经外科和非心脏手术后脑内存在趋炎症反应，因为该类手术患者的脑脊液内趋炎性细胞因子水平增加。Buvanendran等发现，款关节置换手术患者术后脑脊液内白介素6、前列腺素E2水平上调。另有研究也观察到不停跳冠脉搭桥手术期间和术后即刻脑脊液内白介素6水平增高。而且，动物实验研究表明腹部和骨科手术后海马组织内存在炎症反应。脑内的炎症反应能影响学习和记忆以及其他认知功能。然而，临床前和临床研究结果尚不能将POCD直接归因于上述炎症标记物的变化。神经炎性反应在病原学上是否与手术、麻醉或患者因素有关还不清楚。虽然我们能对这些因素一一加以暧昧的争辩，但仍需进一步的研究以明确已知的神经炎性反应与手术、麻醉的相关性。
探讨连续臂丛麻醉用于上肢手术及其术后镇痛临床效果
【摘要】目的分析连续臂丛麻醉用于上肢手术及其术后镇痛的效果。方法收集2011年1月至2013年4月期间，我院行上肢手术的asa分级为ⅰ-ⅱ级的患者108例，随机均分为观察组与对照组，观察组患者实施连续臂丛麻醉，对照组实施常规臂丛麻醉。对比两组麻醉效果以及术后镇痛效果。结果观察组的麻醉优良率为94.4%，显著高于对照组的85.2%；观察组的平均加药量明显少于对照组，且ramsay评分明显高于对照组，p均0.05）
1.2方法两组患者入室后均常规监测其呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度（spo2）以及心电图等，确认患者无手术以及麻醉禁忌症。同时，常规建立静脉通道。
1.2.1观察组本组患者实施连续臂丛麻醉。患者常规取去枕平卧位，并使头部偏向患肢的对侧，保持其患肢内收，同时明确前、中斜角肌的间隙。选择环状软骨边缘且与第六颈椎水平处作为麻醉穿刺点，常规消毒后，以22g动静脉留置针垂直于穿刺点进针。沿肌间沟向尾侧使动静脉留置针保持与皮肤呈45°夹角，并缓慢进针，如有异样感或者鞘膜突破感，则缓慢将针芯退出，固定外套管，并连接延长管以及注射器，注意回抽检查确保无血液、气体以及脑脊液之后，向其中注入局部麻醉药物，局部麻醉药物选用0.250%-0.375%的布比卡因+1：20万u的肾上腺素。初始剂量不超过30ml，需要予以二次给药者，在首次给药约45-60min以后追加5-10ml局麻药。每隔10-15min采用针刺法对麻醉所在10个皮区进行检测，以明确运动神经阻滞效果。术后保留患者的动静脉留置针，同时进行臂丛神经自控镇痛。
1.2.2对照组本组患者实施常规臂丛麻醉。以6号注射器针头与20ml注射器相连接，穿刺法同观察组，并注入30ml局麻药，完成注药以后，将穿刺针拔出并注意按压穿刺点。可以根据手术时间的长短适当追加局麻药。注意观察阻滞效果，由于尺神经容易出现神经阻滞不全现象，可予以哌替啶或者芬太尼等药物加强麻醉效果。术后应用空白静脉自控镇痛。
