第十一章血液系统用药血液系统用药包括影响血细胞生成或功能的药物(抗贫血药和抗血小板药)、影响血液凝固活性的药物(促凝血药、抗凝血药及溶栓药)以及影响血容量的药物(血容量扩充剂)。
(一)抗贫血药贫血常由外来营养物质与造血生长因子的不足引起。
常见的有因铁摄人不足或铁丢失过多所致的缺铁性贫血(小细胞低色素性贫血)以及因叶酸和(或)维生素B12缺乏，细胞核DNA 合成障碍引起巨幼细胞贫血。
二者均可应用补充其所缺乏物质进行治疗。
本节包括治疗缺铁性贫血的硫酸亚铁(口服常释剂型、口服缓释剂型)和右旋糖苷铁(注射剂)以及治疗巨幼细胞贫血的维生素B12(注射剂)和叶酸(口服常释剂型)。
由于其他原因所致的再生障碍性贫血的治疗药物则在其他有关章节中介绍。
132.硫酸亚铁FerrousSulfate【药理学】铁为人体所必需的元素，正常人体内总铁量约3-5g，大多与蛋白质结合成复合物，60％-70％的铁为血红蛋白铁，20％-30％以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾、骨髓等组织中，约5％存在于肌红蛋白和各类含铁酶(细胞色素酶、细胞色素氧化酶、过氧化酶等)中。
铁是红细胞合成血红素必不可少的物质，吸收到骨髓的铁，进人骨髓幼红细胞，聚集到线粒体中，与原卟啉结合成血红素，后者再与球蛋白结合而成为血红蛋白，进而发育为成熟红细胞。
缺铁时，血红素生成减少，但由于原红细胞增殖能力和成熟过程不受影响，因此红细胞不少，只是每个红细胞中血红蛋白减少，致红细胞体积较正常小，故也称低色素小细胞性贫血。
所以对缺铁患者积极补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降低的有关症状如生长缓慢、行为异常、体力不足、黏膜组织变化及皮肤、指(趾)甲病也均能逐渐得以纠正。
铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端吸收。
非缺铁者，口服摄人铁的5％-10％可自黏膜吸收；体内铁储存量缺乏者，吸收量可成比例增加，约20％-30％摄人铁可被吸收。
有机铁和高铁不易吸收。
与食物同时摄人铁，其吸收量约较空腹时减少1/3-1/2。
铁离子吸收后被血中的铜蓝蛋白氧化成三价铁离子，然后与转铁蛋白结合，以供造红细胞所用，也可以铁蛋白或含铁血黄素形式积累在肝、脾、骨髓及其他单核巨噻细胞系统。
蛋白结合率在血红蛋白中很高，而在肌红蛋白、酶及转运铁的蛋白中则均较低，铁蛋白或含铁血黄素也很低。
铁在人体中每日排泄极微量，见于尿、粪、汗液、脱落的肠黏膜细胞及酶内，丧失总量每日为0.5-1.0mg。
女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，每日平均排泄约1.5-2mg。
口服铁剂后不能自肠道吸收者均随粪便排出。
【适应证】主要用于慢性失血(月经过多、痔疮出血、子宫肌瘤出血、钩虫病失血等)、营养不良、妊娠、儿童发育期等引起的缺血性贫血。
【禁忌证】血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血(如地中海性贫血)。
【不良反应】(1)恶心，呕吐，上腹疼痛，便秘。
(2)减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。
【注意事项】(1)下列情况慎用：酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎和消化性溃疡。
(2)用药期间定期作下列检查，以观察治疗反应：血红蛋白测定、网织红细胞计数和血清铁蛋白测定。
(3)禁止与下列药物合用：碳酸氢钠、磷酸盐类、茶及含鞣酸的药物、四环素类药物。
(4)贫血纠正后，不宜长期服用，否则可引起铁负荷过度。
(5)对铁过敏者及非缺铁性贫血者禁用。
(6)不应与浓茶同服。
(7)药物过量的表现：过量发生的急性中毒多见于小儿。
由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低，代谢性酸中毒，甚至昏迷。
24-48小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足，肝损害及心血管功能衰竭。
患者可有全身抽搐。
中毒后期症状有皮肤湿冷、发给、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。
有急性中毒征象应立即用喷替酸钙钠(促排灵)救治，中毒获救后，有可能遗有肝损害或中枢神经系统病变，要及早妥善处理。
【药物相互作用】(1)本品与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含蹂酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。
(2)稀盐酸可促进Fe3+转变为Fe2+，有助于铁剂吸收，对胃酸缺乏患者尤适用。
(3)维生素C为还原性物质，能防止Fe2+氧化而有利于吸收，但也易致胃肠道反应。
(4)铁剂与四环素类药物可形成络合物，互相妨碍吸收。
【用法和用量】(1)成人：①预防：一日0.3g。
②治疗：一次0.3g，一日3次。
③缓释片：一次0.45g，一日2次。
(2)儿童：①预防：一日按体重sm好k只。
②治疗：一岁以下，一次60mg，一日3次；1-5岁，一次120mg，一日3次；6-12岁，一次0.3g，一日2次。
【制剂和规格】(1)硫酸亚铁片：0.3g。
(2)硫酸亚铁缓释片：0.45g。
133.右旋糖苷铁lronDextran【药理学】铁为血红蛋白及肌红蛋白的主要组成成分。
血红蛋白为红细胞中主要携氧者。
肌红蛋白系肌肉细胞贮存氧的部位，以助肌肉运动时供氧需要。
与三梭循环有关的大多数酶均含铁，或仅在铁存在时才能发挥作用。
所以对缺铁患者积极补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降低的有关症状如生长迟缓、行动异常、体力不足、黏膜组织变化以及皮肤指甲病变也均能逐渐得以纠正。
本品由于分子较大，须由淋巴管吸收再转人血液，所以注射后血浓度提高较慢，约24-48小时血药浓度达高峰。
适用于不能耐受口服铁剂的缺铁性贫血患者或需要迅速纠正缺铁者。
注射该药后24小时内约有30％随尿排出。
【适应证】用于治疗缺铁性贫血，不能口服或口服疗效不满意者。
【禁忌证】(1)血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血(如地中海性贫血)。
(2)肝、肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者不宜注射铁剂。
(3)已知对铁单糖或双糖过敏者。
(4)哮喘、湿疹或其他特应性变态反应者。
【不良反应】(1)本药注射后，可产生局部疼痛及色素沉着。
(2)全身反应：可在注射后数分钟，也可在几小时后发生。
①轻者：面部潮红、头痛、头昏。
②重者：肌肉关节酸痛、恶心、呕吐、腹泻、眩晕、寒战及发热。
③更严重者：呼吸困难、气促、胸前压迫感、心动过速、低血压、心脏停搏、大量出汗以致过敏休克。
【注意事项】(1)注射本品期间，不宜同时口服铁制剂，以免发生毒性反应。
(2)注射本品后血红蛋白未见逐步升高者应立即停药。
(3)婴儿肌内注射本品后吸收缓慢，且易继发感染，应尽量避免。
(4)对诊断的干扰：应用本品后，血清结合转铁蛋白或铁蛋白升高，大便隐血试验阳性；前者易导致漏诊，后者则易与上消化道出血相混淆。
(5)用药期间须定期作下列检查，以观察疗效反应：血红蛋白测定；网织红细胞计数；血清铁蛋白及血清铁测定。
(6)下列情况慎用：酒精中毒；肝炎；急性感染；肠道炎症如肠炎、结肠炎、憩室炎及溃疡性结肠炎；胰腺炎；消化性溃疡。
(7)药物逾量的表现：过量发生的急性中毒多见于小儿。
由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低，代谢性酸中毒，甚至昏迷。
24-48小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足，肝损害及心血管功能衰竭。
患者可有全身抽搐。
中毒后期症状有皮肤湿冷、发给、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。
有急性中毒征象应立即用去铁胺救治，中毒获救后，有可能遗有肝损害或中枢神经系统病变，要及早妥善处理。
【用法和用量】(1)深部肌内注射：①成人一次100-200mg(以铁计),1-3日1次。
②小儿体重超过6kg，一次50mg(以铁计)，一日1次。
(2)静脉注射(仅限表观分子量＜200kD的制剂)：给药前将本品2-4ml(含铁100-200mg)用氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液稀释至10-20ml，缓缓注射；或稀释至100ml供4-6小时滴注用。
个体所需总铁计算：总量(mg铁)-体重(kg)×［需达到的血红蛋白量(150/L)-实际血红蛋白量(g/L)］×0.24+体内储备铁量500mg【制剂和规格】(1)右旋糖酐铁注射液：表观分子量＞200kD：①2ml,50mg(铁)；②4ml,100mg(铁)；③2ml,100mg(铁)。
(2)右旋糖酐铁注射液：表观分子量＜200kD:2ml:100mg(铁)。
134.维生素Bl2VitaminB12【药理学】本品参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进5甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。
缺乏时，导致DNA合成障碍，影响红细胞的成熟。
本品还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三竣酸循环。
此作用关系到神经髓鞘酯类的合成及维持有髓神经纤维功能完整，维生素B12缺乏症的神经损害可能与此有关。
肝脏是维生素B12的主要贮存部位。
人体内维生素B12贮存总量为3-5mg，其中1-3mg贮于肝脏。
肌内注射lmg维生素B12,72小时后，总量75％以原形从尿中排出。
尿中排出量随注人量而增加，肌内注射5μg后，8小时排出3-4μg；肌内注射lmg后，8小时排出量可达330-470μg。
【适应证】主要用于巨幼细胞贫血，也可用于神经炎的辅助治疗。
【禁忌证】(1)对本品过敏者。
(2)家族遗传性球后视神经炎及抽烟性弱视症患者。
【不良反应】(1)肌内注射偶可引起皮疹、疹痒、腹泻及过敏性哮喘，但发生率很低。
极少患者可出现过敏性休克。
(2)可引起低血钾及高尿酸血症。
在开始治疗巨幼细胞贫血的48小时内，患者可能出现严重的低血钾。
(3)长期应用可出现缺铁性贫血。
(4)经眼给药偶见过敏反应。
【注意事项】(1)痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症。
(2)有以下情况慎用：心脏病患者(注射用维生素B12可增加血容量，导致肺水肿或充血性心力衰竭)、恶性肿瘤患者和痛风患者(由于用药后核酸降解加速，血尿酸升高，可诱发痛风发作)。
(3)美国食品药品管理局(FDA)对本品的妊娠安全性分级为C级。
(4)抗生素可影响血清和红细胞内维生素B12含量的测定值(特别是应用微生物学检查方法时)，出现假性低值。
(5)用药前后及用药时应当监测血清维生素B12浓度及血钾浓度。
(6)神经系统损害者，在诊断未明确前不宜应用，以免掩盖亚急性联合变性的临床表现。
(7)维生素B12缺乏可同时伴有叶酸缺乏，如以维生素B12治疗，血象虽能改善，但可掩盖叶酸缺乏的临床表现；对该类患者宜同时补充叶酸，才能取得较好疗效。
【药物相互作用】(1)氨基水杨酸可减弱本品的作用。
(2)与叶酸合用具有协同作用，两者合用可治疗巨幼细胞贫血。
(3)与氯霉素合用，后者可抑制骨髓造血功能，从而降低本药品的疗效。
(4)体外试验表明，维生素C可破坏维生素B12，故维生素B12缺乏者不宜大量摄人维生素C。
【用法和用量】(1)成人：肌内注射，治疗维生素B12缺乏症，起始一日25-100μg或隔日50-200μg，共2周；如伴有神经系统表现，每日用量可增加至500μg，以后每周肌内注射2次，每次50-100μg，直到血象恢复正常；维持量每月肌内注射100μg。
