子宫切口妊娠应用不同治疗策略的疗效观察

米非司酮联合甲氨碟呤治疗子宫切口瘢痕妊娠中的疗效观察

【摘要】目的探讨米非司酮与甲氨碟呤联合治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床效果。方法抽取于2008年5月至2012年4月在我院接受保守治疗的子宫切口瘢痕妊娠患者中的73例，所有患者均采用米非司酮与甲氨碟呤联合治疗，观察治疗效果。结果73例患者均保守治疗成功，其中有24例患者由于血HCG下降不明显而在B超辅助下实施了清宫术，术中未出现大出血，患者在20～45 d之内血HCG下降至正常水平，3个月有67例患者月经恢复正常。结论米非司酮与甲氨碟呤联合治疗子宫切口瘢痕妊娠效果显著。

【关键词】米非司酮；甲氨碟呤；子宫切口瘢痕妊娠

1资料与方法

1.1一般资料抽取于2008年5月至2012年4月在我院接受保守治疗的子宫切口瘢痕妊娠患者中的73例，患者中年龄最大者42岁，最低者25岁，平均年龄（32±4.6）岁。1次剖宫产史者有42例，2次剖宫产史有19例，两次以上有12例，剖宫产方式均为子宫下段横切口。73例患者中流产1次者35例，两次者28例，其余均为两次以上者。剖宫产至发病时间为0.9～3年，平均（2.4±0.5）年。其中有18例患者未采取避孕措施，有9例患者采用工具避孕，21例患者采用药物避孕。所有患者均为有肾、肝、肺、心等慢性疾病，均经彩超确诊。

1.2诊断标准①妊娠囊与宫腔未见连接。②妊娠物在子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处。③宫颈的内口与外口均处于紧闭状态，妊娠组织未见连接。④绒毛着床的位置肌层血流量大，呈低速低阻型流速曲线。⑤膀胱和妊娠物之间的子宫肌层变薄，且界限不清晰。

妇科检查：患者宫颈外口无扩张或扩张不明显，子宫峡部出现增粗现象，且前壁膨出，子宫丰满，有明显增大迹象。患者血HCG检测水平在413 mu/ml到1673 mu/ml之间。

1.3方法患者入院后即进行血常规、肝肾功能、心电图以及凝血功能，且结果正常。所有检查的基础均为空腹化验。患者于饭前口服25 mg米非司酮，2次/d，连续用药6 d。在B超辅助下通过腹部进行穿刺或者通过阴道抵达子宫前壁瘢痕部位妊娠囊，将囊液尽量抽取干净，然后局部注射25 mg甲氨蝶呤，于治疗的第1天、第3天、第5天给药，在用药后的第4天、第7天以及第10天进行血HCG检测。第7天血HCG检测结果显示下降程度在30%以下即在B超辅助下进行清宫术。于治疗后1周对患者的肝肾功能进行复查，若出现损害，则要给予相应的治疗。

ｃ　ＩＮＩＣＡＬ日Ｅ弓ＥＡ日ｃＨ　Ｉ恼Ｊ木针　ｌ　ＣＨ工ＮＡ　ＥＡＬＴＨ工Ｎ口ＵＳ９－口Ｙ　甲氨蝶呤不同途径给药联合米非司酮治疗　剖宫产后子宫切口妊娠的疗效观察　黄瑾姝　四川省大邑县妇幼保健院，四川大邑６１１３３０　【摘要】目的将甲氨蝶呤联合米非司酮，分为两种给药途径，观察其治疗剖官产后子官切口妊娠的效果。方法选取院内患　者，　平均分为两组，均口服米非司酮，然后一组用孕灶局部给药甲氨蝶呤，另一组用单次肌内注射给药甲氨蝶呤，观察效果。结　果两种给药方式，孕灶局部给药成功率为８Ｏ％，单次肌内注射给药成功率７０％。结论治疗剖宫产后子宫切口妊娠，用甲氨蝶　呤联合米非司酮以孕灶局部给药的疗效最好，值得在临床上推广。　【关键词】甲氨蝶呤；米非司酮；切口妊娠　冲图分类号】Ｒ７１４．２２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—５６５４（２０１３）１０（ｃ）一０１８３－０２　Ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｒｏｕｔｅｓ　ｏｆａ￣－ａｉｎｉ，￣ｎｉｆｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ　ａｎｄ　ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｓａｒｅａｎ　Ｓｅｃｔｉ嘶　ｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ￣　ＨＵＡＮＧＪｉｎｓｈｕ　＿Ｊｌ　Ｍａｔｅｒｎａｌ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ￣ｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　Ｄａｙｉ　Ｃｏｕｎｔｙ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６１　１３３０，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂｊｅＣｔｉｖｅ　Ｔｈｅ　ｒｎ６＇ｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ：ａｎｄ　ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ，ｉｓ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｒｏｕｔｅｓ　ｏｆ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ａｎ　ａｖｅｒａｇｅ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ，ｂｏｔｈ　ｏｒａｌ　ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ，ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ａ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ｌｏｃａｌ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ　ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｓｔｏｖｅ，ａｎｏｔｈｅｒ　ｇｒｏｕｐ　ｗｉｔｈ　ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ，ｏｂｓｅｒｖｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ｔｏｐｉｃａｌ　ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ　ｓｔｏｖｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　８０％，ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　７０％．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｗｉｔｈ　ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ　ａｎｄ　ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ　ｆｏｒ　ｔｏｐｉｃａｌ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｐｒｅｇｎａｒｌｔ　ｓｔｏｖｅ，ｂｅｓｔ　ｅｆｆｅｃｔ．ｗｏｒｔｈ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓｌ　Ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ；Ｍｉｆｅｐｒｉｓｔｏｎｅ；Ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　在医学领域，妇科疾病始终是一种难题。而通过近几年来的　观察和记录，剖宫产后切口妊娠这种妇科病越发频繁出现。其本　是一种不常见的异位妊娠。在剖宫产手术后，有时会并发这种疾　病　】。甲氨蝶呤是目前比较流行的治疗异位妊娠的药物。本文通　过研究甲氨蝶呤联合米非司：酮配合不同给药方式治疗这种异位　妊娠，来找出最有效的治疗方法。记录如下。　：　１资料与方法　一　１．１一般资料　选取４Ｏ例患者，均是进行过一次剖官产手术，切【＝１位置在子　宫下段，横切。产后再次妊娠发生切ＬＩ妊娠。年龄在２２—３　５岁之　间．平均在　２６岁左彳了。对此种约物元过敏史，无禁忌症。　１．２孕灶局部给药　选取２０例患者，ｕ服米坼刊硎　２次／ｄ，连续服用３　ｄ，每次５０　ｍｇ。　再川３　ｍＬ生理　水混合５０　ｍｇＨ氨蝶呤．采州引导超声引导。孕　灶局部给药。　１．３单次肌内注射给药　选取另外２０例患者，几服米非司酮，２次／ｄ，连续服，｝ｔＪ３　ｄ．每　次５０　ｍｇ。然后用单次肌内沣射甲氨蝶＿吟５Ｏ　ｍｇ给药　２结果　２．１疗效评定　采用临床标准来检验。对患者进行Ｂ超检查，若子宫下段切　口包块缩小，病症减轻，且没有出血的症状，动态监测血ＨＣＧ持　续下降，则该患者受到良好治疗，药物疗效较好。对患者进行Ｂ超　检查，若患者出现出血现象，腹部疼痛感加重，并且出现原始心　管搏动。血ＨＣＧ不降或升高．则患者未受到良好治疗，药物疗效　不甚理想。　２．２治疗效果　孕灶局部给药组受到良好治疗的患者有１６例，未受到良好　治疗的患者为４例，成功率为８Ｏ％；单次肌内注射给药组受到良　好治疗的患者有１４例，未受到良好治疗的患者为６例，成功率为　７０％。两绡比较具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。记录数据如表１。　表１　两组给药方式数据对比　

子宫切口妊娠的诊断及个体化治疗体会

目的 探讨子宫切口妊娠的诊断及个体化治疗方案。 方法 回顾性分析2008年1月～2013年1月我院收治的32例剖宫产切口妊娠的病例资料。 结果 32例患者中，对于阴道出血多或彩超提示子宫切口厚度≤4 mm的19例患者采取子宫动脉介入治疗+刮宫术，患者介入治疗后阴道出血明顯减少，大部分患者刮宫术过程顺利，仅2例切除子宫；11例患者入院前无出血或阴道出血少，彩超提示子宫切口厚度>4 mm，采用甲氨蝶呤肌肉注射+刮宫术，8例患者刮宫过程顺利，1例切除子宫；2例行米非司酮+米索前列醇药物流产，胎物自然流出，未清宫。所有患者均痊愈出院，药物治疗7～25 d内血HCG下降至正常范围。 结论

综合患者病灶大小、阴道出血量、子宫切口厚度等指标制定子宫切口妊娠个体化治疗方案，可有效控制大出血，降低刮宫风险，并尽可能保留生育功能。

标签： 切口妊娠；诊断；个体化治疗

子宫切口妊娠（CSP）是一种罕见而凶险的特殊异位妊娠[1-3]，随着剖宫产率的逐渐升高及诊断技术不断完善，近年来其发病率也逐渐上升[4-6]。CSP若不能早期诊断及选择正确的处理方式，可引起自发性或刮宫后阴道大量出血，最终导致切除子宫，丧失生育功能，甚至危及生命[7，8]。现就我院近年来收治的CSP患者进行回顾性分析，根据其病例特点，寻求合理的早期诊断及个体化治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年1月我院收治的32例剖宫产切口妊娠患者，年龄21～38岁，既往剖宫产史次数1～3次，其中1次21例，2次9例，3次2例。有21例为我院初诊收治，11例为基层医院转入我院。所有患者均经病史、血HCG检测、经腹彩超或经阴道彩超确定诊断。所有患者均要求尽量保留生育功能。

1.2 治疗方案

介入治疗+刮宫术（介入组）：选取阴道出血多或彩超提示子宫切口厚度≤4

mm、病灶较大（一般妊娠包块>2 cm）、病灶周围血流信号丰富的患者共19例。具体操作如下：患者仰卧于DSA床上，常规双侧腹股沟皮肤消毒、铺巾，取腹股沟韧带中点下方0.5～1.0 cm处股动脉搏动最明显处，利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺右股动脉，置入动脉鞘管，引入5F子宫动脉导管或Cobra导管插入对侧髂内动脉，造影显示子宫动脉的起始及分支情况，选择性插入到子宫动脉，造影观察了解病变供应血管的粗细、迂曲及孕囊染色情况，注入MTX 100 mg及明胶海绵1 mm×1 mm×1 mm，直至远端血流阻断。将导管退出，经成襻技术插入至同侧髂内动脉、子宫动脉，如上述程序进行观察、灌注和栓塞。经血管造影证实效果满意后，拔出导管和动脉鞘管，压迫止血15 min，加压包扎6 h。所

不同方法治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床观察及效果分析

摘要 目的 探讨不同方法治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）的临床效果， 并加以分析。方法 回顾性分析57例CSP患者的临床资料。结果 53例患者清宫前使用甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗， 45例清宫后3 d内顺利出院， 成功率为84.9%；2例因术前B超提示妊娠囊直径>6 cm， 子宫下段厚度3 mm；Ⅱ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处为1～3 mm， 胎囊包块不凸或略凸向膀胱；Ⅲ型：瘢痕处肌层厚度6 cm， 子宫下段厚度10万mIU/ml， B超可见心血管搏动， 不排除绒毛植入膀胱可能， 予术前肌内注射MTX 50 mg/m2、米非司酮150 mg顿服后次日行开腹手术顺利切除瘢痕妊娠组织。

3 讨论

一般认为剖宫产手术改变了子宫的生理解剖结构， 切口处肌层、内膜破坏，

瘢痕组织增生， 内部血液供应少， 受精卵在此着床、生长， 为了获得充足的营养， 其可能侵入子宫肌层发生植入， 甚至穿透子宫浆膜层植入膀胱[4]。瘢痕组织也能帮助受精卵的植入， 子宫肌层和纤维组织形成的瘢痕凹陷可广泛地包绕孕囊 [5]。

目前临床上治疗方法包括：①药物保守治疗：多采用MTX联合米非司酮，

MTX是一种叶酸拮抗剂， 可以干扰 DNA合成及细胞分裂， 从而起到杀胚作用。米非司酮与内源性孕酮竞争受体， 可导致内源性前列腺素释放， 增加子宫肌对前列腺素敏感性， 可作用于下丘脑、垂体， 使黄体萎缩而起到杀胚作用。MTX联合米非司酮应用CSP的药物保守治疗有较好的临床疗效， 但使用 MTX治疗缺点是治疗周期长， 需反复抽血和B超检查， HCG 下降至正常需2～8周， 且无法完全避免大出血的发生， 不能修复瘢痕处的缺陷。②手术治疗：对于Ⅰ型CSP可药物治疗后在超声监护下行清宫术；手术治疗包括病灶切除术， 如开腹是传统的手术术式， 效果确切， 但切口较大， 恢复时间长。腹腔镜对于手术技巧、手术水平要求较高， 适用于病情稳定、孕囊凸向腹腔和膀胱生长的患者。谢洪哲等[6]报道， 中山大学附属第一医院采用经阴道切除子宫瘢痕妊娠取得成功， 效果显著， 术后恢复快， 可修补子宫切口缺陷， 对防止术后瘢痕憩室有益；文献报道[7]阴式手术对于妊娠组织穿透子宫浆膜层、植入膀胱也有确切的疗效。③介入治疗联合清宫术或宫腔镜电切术：Rosch等于1972年首次报道应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功之后， 此微创技术逐渐应用于妇产科疾病。范光升等[8]对15例CSP患者先行子宫动脉栓塞术， 术后24～48 h内在腹腔镜监视下行清宫术， 手术过程顺利。④联合治疗：本院开展的53例患者采用B超引导下清宫前3 d使用MTX联合米非司酮治疗， 治愈率高， 是一种确切可行的方法， 但有赖于合理的掌握指征[9-11]。CSP发生机制可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损等有关， 剖宫产术后CSP的发病随剖宫产率的增高而呈上升趋势， 降低剖宫产率、做好避孕是预防CSP的关键[12， 13]。对于有剖宫产史妇女， 如有生育要求， 最好相隔2年再怀孕；除剖宫产外， 导致子宫内膜损伤形成瘢痕的手术还有子宫肌瘤剔除、人工流产、节育器嵌钝、盆腔感染等。CSP