健康信息登记表承诺书
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健康信息登记表承诺书
本人(姓名):___________________________
身份证号码:_________________________
联系电话:__________________________
现居住地址:__________________________
鉴于当前疫情防控和公共卫生安全的需要,本人自愿填写并提交健康信息登记表,并作出如下承诺:
1. 本人所提供的所有个人信息均真实、准确、有效,无隐瞒、无虚假。
2. 本人承诺遵守相关法律法规,对于健康信息登记表中所提供的信息,本人将承担相应的法律责任。
3. 本人保证在填写健康信息登记表时,已经充分了解并遵循了疫情防控的相关规定和要求。
4. 本人承诺在疫情防控期间,将积极配合相关部门的检查、监测和指导,如有健康情况变化,将及时更新健康信息登记表。
5. 本人理解并同意,所提供的健康信息可能被用于疫情防控、公共卫生监测等目的。
6. 本人承诺,如有违反上述承诺,愿意接受相应的法律后果和责任。
7. 本承诺书自填写之日起生效,直至疫情防控结束或本人健康信息登记表被正式撤销。
本人签名:_________________________
日期:____年____月____日
(注:请在签名前仔细阅读上述内容,并确保理解并同意所有条款。)