社会保障卡申请登记表

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社会保障卡申请登记表

采集表号:

※ 区市县 ※ 乡镇(街道) ※ 村、组(社区)

个 人 资 料 资 料 更 正 栏

※ 姓 名

※ 性 别

※身份证号码

※出生日期 年 月 日

※ 民 族 请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张 以上为基本资料栏目,如有修改请在右边资料更正栏填写,如无修改请留空。

工作单位 ※ 联系方式(手机或固定电话)

※ 通讯地址

(常住地址) 邮政编码

勾选已参加社会

保险种类(可多选) □职工养老保险 □新农保 □城镇居民养老保险 □机关事业单位养老保险

□职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □工伤保险 □生育保险 □失业保险

※选择服务银行

(请选择两家服务银行) □工商银行 □农业银行 □中国银行 □建设银行 □农村信用联社

本人保证本表填写资料属实,并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。

温馨提示:为了保证业务的办理和待遇的准确发放,请认真填写核实采集表资料。

※ 申请人签字: 年 月 日

人 姓名 与被代理人关系 联系电话

身份证号码

填写注意项:带有“※”符号的项目为必须填写项目。

身份证复印件 正面粘贴处

(未领取身份证的申领人提供户口簿本人页复印件并粘贴在本申请登记表背面)

身份证复印件 背面粘贴处

(未领取身份证的申领人提供户口簿本人页复印件并粘贴在本申请登记表背面)