中医急诊科病历

医 院

住 院 病 案

内1科: 床 住院号：

姓 名： 性 别： 男 病案号：

年 龄：58岁 婚 况： 已婚

职 业：教师 出生地： XX

民 族：汉 国 籍： 中国

家庭住址或单位： 邮 编：402260

入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12

病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：

问 诊：

主 述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。

现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。

既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。

其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。

体格检查

T36.3oc P80次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg .

景县人民医院急诊留观病历表

病历号： 床号： 第 1 页

姓名： 男 女 年龄： 已（未） 婚 职业： 联系电话：

住址或工作单位： 留观时间： 年 月 日 时 分

主 诉：

简要病史：

既往史：

过敏史：

T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg

意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：

头部：（有 无）畸形、（有 无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：直径（左 mm，右 mm），，对光反射（存在 消失）。

咽： （有 无）充血，扁桃体（有 无）肿大。

颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左 右）。

胸部：（有 无）畸形，肺（有 无）（干 湿）罗音、哮鸣音；

心脏：心率： 次/分，心率（齐、不齐）， （有 无）早搏， 次/分；（有 无）杂音

腹部： （软、紧张）， 压痛、反跳痛， 包块 ；肝：肋下（未及、可及） cm.

脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。

1 急诊病历大全

急诊病历范文大全篇一：急诊病历书写制度

邛崃同济医院急诊病历书写制度

一、急诊病历书写要求

1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、准时、精确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页〔急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等〕。

2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完好、不得空白，年龄 不能写“成〞。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。

3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观看室的，应当书写 留观期间的观看记录 1 二、休格检查部位既要全面认真，又要重点突出，并准时记录。 大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常〞代

替。

5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等状况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。 四、留院观看病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情改变随时记录。 五、留院观看病人出院时必需在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待留意事项。

第 1 页 共 3 页 中医急诊科病历

【实用版】

目录

1.概述中医急诊科病历的重要性和特点

2.中医急诊科病历的基本结构和内容

3.中医急诊科病历的写作要求和注意事项

4.中医急诊科病历的意义和价值

正文

中医急诊科病历是中医急诊科医生对患者就诊过程中病情、诊断、治疗等各方面情况进行记录的文本，具有重要的临床意义和法律价值。它不仅为医生提供了患者病情的全面信息，还为医学教育和科研提供了宝贵的资料。

一、概述中医急诊科病历的重要性和特点

中医急诊科病历是中医急诊科医生对患者就诊过程中病情、诊断、治疗等各方面情况进行记录的文本，具有重要的临床意义和法律价值。它不仅为医生提供了患者病情的全面信息，还为医学教育和科研提供了宝贵的资料。中医急诊科病历的特点在于，它不仅包括了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史等西医病历的基本内容，还充分体现了中医的特色，如辨证施治、中医诊断、中医治疗方案等。

二、中医急诊科病历的基本结构和内容

中医急诊科病历的基本结构包括：患者基本信息、就诊时间、就诊地点、主诉、现病史、既往史、家族史、中医诊断、辨证施治、治疗方案、医嘱、医生签名等。

1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、住址等。 第 2 页 共 3 页 2.就诊时间：包括就诊日期、就诊时间等。

3.主诉：患者就诊的主要原因和症状。

4.现病史：患者当前病情的发展过程、症状、体征等。

5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

6.家族史：患者的直系亲属是否有类似的疾病。

7.中医诊断：根据患者的症状、体征和中医理论进行诊断。

8.辨证施治：根据中医诊断，确定治疗原则和方案。

9.治疗方案：包括药物治疗、针灸、推拿等。

10.医嘱：医生的建议和注意事项。

11.医生签名：医生在病历上签名，表示对病历真实性的认可。

三、中医急诊科病历的写作要求和注意事项

中医急诊科病历的写作要求准确、简洁、清晰、完整。具体来说，要注意以下几点：