关于近视眼的问卷调查

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。

祝您身体健康，视力良好！。

近视情况调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
2、你的近视属于_____? 【单选题】
○ A、先天
○ B、后天
3、你的父母近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
4、你近视多少度？【单选题】
○ A、100°以下
○ B、100°~200°
○ C、200°~300°
○ D、300°~400°E、
○ E、500°~700°
○ F、700°以上（半个瞎子）
5、你近视多久了？【单选题】
○ A、3个月
○ B、半年~一年
○ C、一年~两年
○ D、两年以上
6、你平时有没有主动注意用眼？【单选题】
○ A、没有
○ B、很少几乎没有
○ C、有时会
○ D、经常或很在意眼睛的使用
7、你玩手机玩电脑的频率是？【单选题】
○ A、1小时
○ B、1到2小时
○ C、3小时以上
8、你每天学习（做作业或看书）的时间为？【单选题】
○ A、1小时
○ B、2小时
○ C、3小时
○ D、4小时以上
9、你了解一些保养眼镜的方法吗？【单选题】
○ A、不知道
○ B、懂一点点
○ C、注意眼镜的保养
10、你认为你近视的原因是？（多选）【多选题】
□ A、看书或做作业姿势不正确导致
□ B、玩手机玩电脑看电视过于频繁导致
□ C、因意外导致
□ D、经常熬夜看电视剧
□ E、其他。

近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。

为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。

调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。

如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。

关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。

)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。

青少年近视问卷调查表请回答以下问题：
1. 你是男生还是女生？
- 男生
- 女生
2. 你的年龄是多少？
- 10岁以下
- 11-13岁
- 14-16岁
- 17岁以上
3. 你是否近视？
- 是
- 否
4. 你的视力问题是何时开始的？
- 很小的时候
- 几年前
- 最近
5. 你每天使用电子设备的时间大约有多长？- 不使用
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
6. 你每天在户外活动的时间大约有多长？
- 不在户外活动
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
7. 你是否坐在离电视或电脑屏幕很近的位置？
- 是
- 否
8. 你是否在学习或看书时常常感到眼睛疲劳或不适？- 是
- 否
9. 你的家人中是否有人有近视？
- 是
- 否
10. 你是否每年都进行眼睛检查？
- 是
- 否
11. 你认为导致近视的原因是什么？（可多选）
- 频繁使用电子设备
- 缺乏户外活动
- 长时间注视近距离物体
- 遗传因素
- 其他原因（请注明）
12. 你是否尝试过使用任何方法来预防近视？- 是
- 否
感谢您的参与！。

姓名：冯煜填写日期：2010 年 5 月12 日
近视眼调查问卷
一、您的一般情况表：（将选中项字体打钩或填数字）
1、性别：男女
2、出生日期：年月或年龄：岁
2、您从何时开始近视：自小幼儿园小学
3、近视度：右眼左眼
二、近视调查：
下面是关于您近视眼的问题，在最合适您实际情况的数字上打钩。

1．你是怎么看书的：a躺着看7 b坐着看14 c其他：1
2．你每天打电脑几分钟: a0—30 11 b40-60 4 c 60—120 1 d其他：2 3．你的父母是否有近视：a无3 b爸爸有 2 c妈妈有4 d都有9 e其他：4．你看书时离书多远：a10厘米3 b20厘米2 c30厘米9 d其他：2 5．你每天几点睡觉：a 八点2 b九点8 c 十点5 d 其他：3
6．你每天做作业要几小时:a 30分钟4 b1小时3 c 2小时5 d 3小时5 7．你的握笔姿势对不对：a完全正确10 b马马虎虎8 c完全错误
8．你是否有在阳光底下读书.写字：a有3 b没有6 c 偶尔7
9．你是否在车厢里或路上看书：a有2 b没有9c偶尔7
10．你是否每次眼保健操都会认真的做：a是的15 b偶尔会4 c懒得做1 d 其他：1
1。

近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。

A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视眼的发生率、影响因素以及预防措施，我们特开展此次近视眼调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、视力状况4. 您是否患有近视眼？（1）是（2）否5. 您的近视度数：（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视眼发生的时间：（1）学龄前（2）小学阶段（3）初中阶段（4）高中/中专阶段（5）大学阶段（6）工作后三、生活习惯7. 您每天使用电子产品的时间：（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上8. 您的用眼环境：（1）室内光线充足（2）室内光线不足（3）室外9. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否10. 您的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差四、视力保护措施11. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否12. 您是否进行过激光手术？（1）是（2）否13. 您是否了解近视眼的预防措施？（1）是（2）否14. 您认为以下哪些因素可能导致近视眼？（可多选）（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）视力疲劳（6）其他（请说明）15. 您认为以下哪些预防措施有助于保护视力？（可多选）（1）定期进行视力检查（2）保持正确的用眼姿势（3）增加户外活动时间（4）控制电子产品使用时间（5）合理饮食（6）其他（请说明）五、意见和建议16. 您对近视眼预防有什么好的意见和建议？感谢您参与本次近视眼调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解近视眼的发生原因和预防措施，为我国近视眼防控工作提供有力支持。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童近视的现状，为相关部门提供科学依据，促进青少年视力健康，我们特开展本次近视调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上3. 您的职业：（1）教师（2）医生（3）公务员（4）企业员工（5）自由职业者（6）其他4. 您的家庭月收入：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上二、儿童近视情况1. 您家中有几名儿童？（1）1名（2）2名（3）3名（4）4名及以上2. 您的孩子是否患有近视？（1）是（2）否3. 您的孩子近视的年龄：（1）3岁以下（2）3-6岁（3）6-12岁（4）12岁以上4. 您的孩子近视的程度：（1）轻度近视（-0.25D～-3.00D）（2）中度近视（-3.25D～-6.00D）（3）高度近视（-6.25D以上）5. 您的孩子近视的原因：（1）遗传因素（2）用眼过度（3）户外活动不足（4）不良用眼习惯（5）其他6. 您的孩子是否佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您的孩子是否接受过近视矫正治疗？（1）是（2）否三、家庭用眼环境1. 您家中的照明条件：（1）充足（2）一般（3）不足2. 您家中的电子产品使用情况：（1）较少（2）一般（3）较多3. 您家中的孩子是否经常参加户外活动？（1）是（2）否4. 您家中的孩子是否养成良好的用眼习惯？（1）是（2）否四、对近视防控的认识与建议1. 您认为近视对儿童有哪些危害？（1）影响视力（2）影响学习（3）影响心理健康（4）其他2. 您认为我国近视防控工作存在哪些问题？（1）宣传教育力度不够（2）家庭用眼环境不理想（3）学校教育不足（4）其他3. 您对近视防控工作有哪些建议？（1）加强宣传教育（2）改善家庭用眼环境（3）提高学校教育质量（4）其他感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷，您的宝贵意见对我们来说非常重要！祝您及家人幸福安康！【问卷结束】。

尊敬的参与者：您好！为了解我国近视的现状及成因，以及预防近视的措施和效果，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的地区：A. 城市B. 乡镇C. 农村地区4. 您的教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上二、近视情况5. 您是否患有近视？A. 是B. 否6. 您近视的度数是多少？A. 0-300度B. 301-600度C. 601-900度D. 901度以上7. 您近视的类型是？A. 近视散光B. 单纯近视C. 远视散光D. 单纯远视8. 您近视的发病年龄是多少岁？A. 6岁以下B. 7-12岁C. 13-18岁D. 18岁以上三、近视成因9. 您认为以下哪些因素可能导致您近视？（可多选）A. 遗传因素B. 学习负担过重C. 眼睛疲劳D. 不良的用眼习惯E. 缺乏户外活动F. 饮食因素G. 其他（请说明：______）10. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？A. 0-2小时B. 3-5小时C. 6-10小时D. 10小时以上11. 您每天阅读或书写的时间大约是多少？A. 0-2小时B. 3-5小时C. 6-10小时D. 10小时以上四、近视预防与治疗12. 您是否采取过以下预防近视的措施？（可多选）A. 每天做眼保健操B. 保持正确的坐姿C. 定期检查视力D. 避免长时间近距离用眼E. 增加户外活动时间F. 调整室内光线G. 饮食调理H. 其他（请说明：______）13. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？A. 是B. 否14. 您是否接受过近视矫正手术？A. 是B. 否15. 您对近视矫正手术的态度是？A. 积极支持B. 持保留意见C. 拒绝接受D. 不了解五、意见和建议16. 您对预防近视有什么好的建议？_________________17. 您对我国近视防治工作有什么意见和建议？ _________________感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。