【政策解读】城居保与新农合两项制度整合文档

推动新农合与居民医保二险合一构建城乡居民一体化医疗保险体系吴伟平福建省宁化县医疗保险中心摘要随着城镇居民医疗保险制度试点的全面推开，全民医疗保险体系框架初步建立，探讨新农合与居民医保的整合问题，已成为推进和完善医疗保险制度改革、建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。

本文结合宁化县基本医疗保险体系建设情况，对推动新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险二险合一进行了探讨，旨在抛砖引玉，以供商榷。

关键词新型农村合作医疗城镇居民医疗保险二险合一随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的相继实施,全民医疗保险体系框架初步建立，医疗保险体系发展进入制度完善阶段。

在继续巩固和完善各项医疗保障制度的同时,探讨新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的二险合一,建立打破城乡界限、实行城乡统筹的非从业居民医疗保险制度,实现由城乡二元医疗保障制度向城乡一体化医疗保险制度转变已势在必行。

本文结合宁化县基本医疗保险体系建设情况，对推动新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险二险合一进行了探讨，旨在抛砖引玉，以供商榷。

一、全民医保体系框架的初步建立宁化县是地处福建闽西北的山区农业县，全县总人口数34.6万人，其中：农业人口29.7万人，非农人口4.9万人。

宁化县于2001年7月1日启动实施城镇职工基本医疗保险制度，目前参保人员已达15808人，其中：在职12181人，退休3627人。

2007年7月1日作为全省新型农村合作医疗第二批试点县，启动实施了新型农村合作医疗制度，已参合农民达261008人，参合率达87.9%；2008年7月1日根据省政府部署启动实施了城镇居民基本医疗保险制度，目前已参保人员达12508人，其中成年人6902人，未成人5606人。

三项基本医疗保险制度的实施标志着全民医疗保险体系框架初步建立，总覆盖人数达289324人，占总人口数的83.6%。

职工医疗保险启动历年来已为参保住院患者7486人次核报统筹住院医疗费用2226.5万元，人均核报2675元，为门诊患者681339人次核报门诊医疗费用2116.6万元，人均核报31元；新型农村合作医疗启动一年来已为住院参合农民17071人核报住院医疗费用1183.1万元，人均核报693元；城镇居民医疗保险启动一个月也已为12人次核报住院医疗费用2.7万元，人均核报2250元；可以说社会医疗保险体系的建设为构建社会的和谐、稳定、发展做出了重要的贡献。

江西xx年城镇居民医保和新农合合并方案近日，从江西省人社厅了解到，江西省城镇居民医保和新农合两种制度将于xx年正式合并，全面建立城乡统一的居民根本医疗保险制度。

江西省近日印发的《关于整合城乡居民根本医疗保险制度的实施意见》明确提出，整合城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗制度、经办管理资源，统一医疗保障管理体制。

同时，整合各级城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗管理职责，统一由人社部门管理。

据悉，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。

除实现统一覆盖范围外，筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次和大病保障机制也将全部实现统一。

为提升效劳效能，江西省将实行全省城乡医疗保险参保就业效劳“一卡通”，加快建立省、市、县(区)三级医疗保险信息数据平台，并与省、市、县(区)人口安康信息平台实现互联互通。

近日，国务院发文，要求整合城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗两项保险制度，建立城乡统一的居民根本医疗保险制度。

专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字。

钱先生家住檀溪，参加的是城镇居民根本医疗保险。

按理说，身体不适、需要住院的话，就近到檀溪社区卫生效劳中心最方便，可这多年来，他的这个愿望一直没有实现。

檀溪居民钱先生：他们社区医院不是医保定点机构，在社区医院住院不能报销，必须要到市区大医院的，看病才能报销，我感觉到非常不方便。

钱先生遇到的问题，是一个普遍存在的现象。

而造成这种不便的源头，在于现行的医保覆盖体系。

现行的医保分为城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、新农合、医疗救助四项根本医保制度。

近年来，随着城乡一体化步伐的加快，城镇居民医保和新农合两种制度并存的负面作用开始显现。

襄城区檀溪社区卫生效劳中心医生邱扬：大部分社区卫生效劳中心，不是市医保定点机构，无形中给群众看病带来麻烦。

专家表示，医保制度不统一带来的问题，除了让人感到有失公允之外，还表达在“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建立。

人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.01.13•【文号】人社部发〔2016〕6号•【施行日期】2016.01.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知人社部发〔2016〕6号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)精神，做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现就有关事项通知如下：一、充分认识推进城乡居民医保制度整合的重要意义（一）整合城乡居民基本医疗保险制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

各地要把思想认识统一到中央决策和《意见》精神上来，充分认识整合城乡居民医保制度的重大意义，着眼于健全全民医保体系、建立更加公平更可持续的社会保障制度和推进深化医药卫生体制改革全局，统筹谋划、精心组织、扎实推进。

（二）整合城乡居民基本医疗保险制度，有利于解决城乡医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题；有利于实现协调、共享发展，增进人民福祉，使城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益；有利于增强医保对医疗卫生服务的激励和制约作用，提升基金保障效能，更好发挥医保对医改的基础性作用；有利于统筹运用和发挥社会保障制度和政策，在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供制度保障。

二、明确目标任务，做好统筹规划（三）要按照建立统一的城乡基本医疗保险制度的要求，明确从政策入手，推进制度整合的任务。

医保制度整合要努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效、全民医保体系持续健康发展的目标。

城镇居民基本医疗保险和新农合制度资源整合建立城镇居民基本医疗保险制度和新农合医疗制度是构建社会主义和谐社会、建立覆盖城乡居民社会保障体系的重大举措。

是坚持以人为本，切实解决好广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。

为了更好地达到保障目的和提高服务水平，实现城镇居民基本医疗保险制度和新农合资源的整合是医疗制度改革的必然。

一、制度整合有利于城乡医疗保障的公平性：实现城镇居民基本医疗保险和新农合的整合是统筹发展能更好地实现城乡医疗保障的公平性，表现在逐步缩小城乡居民医疗保障待遇水平；制度统筹发展能更好地实现城乡医疗保障的效率性，包括避免重复参保现象、提高经办效率、降低基金风险、有利于参保人员在不同制度之间和城乡之间的流动等，同时也是资源整合。

现行城镇居民医疗保险制度个人缴费比新农合高，新农合正常人缴费70元/人/年，而城镇居民基本医疗保险正常人缴费130元/人/年；待遇水平：新农合定点医疗机构乡镇级起付线为50元、县级200元、市级为400元，非定点医疗机构县乡级为400元，县外定点为300元；而城镇居民基本医疗保险一级医院无起付线，二级医院付线为100元，三级医院起付线为300元。

新农合最高封顶线为200000元，城镇居民基本医疗保险封顶线只有100000元，新农合2014年度报销比率为68，以前年度报销比率为72%，一般，特殊病种报销比率可达到100%，特殊人群报销比率可上调10-20个百分点，而居民医疗的报销比率平均在75%。

主要是按医疗机构等级和药品目录按比例报销，一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%。

如果城镇居民基本医疗保险和新农合的整合后，就能统一缴费、统一补助、统一起付线、统一支付比例。

更好地体现出医疗保障的公平性。

建立城乡统一的医疗保障体系，有助于矫正政府失衡的责任状态，促进社会公平。

由于制度上的差别，同时与传统二元经济结构相适应，居民医保和新农合的参保对象享受不同的财政补助和社会保障水平。

关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合，进一步提高保障水平，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合我省实际，现提出以下意见：一、总体要求认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，坚持“没有全民的健康，就没有全面的小康”理念，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

二、主要目标在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度，到2016年11月底，各州、市结合本地实际，制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民基本医保）的具体实施方案和操作运行办法；从2017年1月1日起，全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

逐步理顺管理体制，建立统一经办服务、统一统筹层次的制度，确保服务和待遇持续提升、公平可及，满足群众基本医疗保障需求。

三、基本原则（一）统筹城乡，协调发展。

统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

（二）积极稳妥，有序过渡。

立足经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力，周密制定实施方案，统一城乡居民基本医保政策，逐步整合管理职能和经办机构，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。

新型农村合作医疗制度解读新型农村合作医疗制度是中国政府为了解决农村居民医疗问题而设立的一项社会保障制度。

该制度的目标是提供农村居民可负担的医疗保障，缓解农村居民因病致贫、因病返贫的风险。

本篇文章将通过对新型农村合作医疗制度的解读，介绍该制度的主要内容、运行机制以及带来的影响。

一、新型农村合作医疗制度的主要内容新型农村合作医疗制度主要包括农村居民基本医疗保险制度、大病保险制度和医保扶贫制度三个方面。

1. 农村居民基本医疗保险制度农村居民基本医疗保险制度覆盖了全国范围的农村居民。

参保人员包括农村居民以及其他农村人员，如务工人员、离退休人员等。

该制度由中央和地方政府共同出资，实行合资合建。

农村居民需缴纳一定比例的个人医疗保险费，政府按一定比例进行补贴。

2. 大病保险制度大病保险制度是新型农村合作医疗制度的重要组成部分。

该制度旨在提供高额医疗保障，把一些高风险、高费用的疾病纳入保障范围，减轻农村居民因罹患大病而面临的经济负担。

大病保险由基本医疗保险、大病专项基金以及政府财政资金组成。

3. 医保扶贫制度医保扶贫制度旨在解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫的问题。

该制度通过建立健全的医保扶贫机制，确保贫困人口享受到与非贫困人口同等的医疗保障。

政府通过财政补助、社会捐助、个人缴费等方式来筹集医保扶贫资金。

二、新型农村合作医疗制度的运行机制新型农村合作医疗制度的运行机制主要包括参保登记、资金筹集与管理、服务保障和监管四个环节。

1. 参保登记农村居民需要在当地社保机构进行参保登记，提供相关证明材料，办理缴费手续。

登记后，参保人员将获得医疗保险卡，用于就医结算和报销。

2. 资金筹集与管理新型农村合作医疗制度的运行资金主要来源于政府投入、个人缴费和社会捐助。

这些资金由地方政府负责筹集和管理，确保医疗保障的顺利进行。

3. 服务保障新型农村合作医疗制度致力于提供全面的医疗保障服务。

农村居民可在合作医疗指定的定点医疗机构就医，享受相应的医疗服务和费用报销。

山东城镇居民医保和新农合两项制度的整合并轨山东城镇居民医保和新农合两项制度的整合并轨打破城乡居民身份限制，居民可自愿选择个人缴费档次;对门诊费用，基金支付比例不低于50%;对住院费用，基金平均支付比例不低于70%，最高支付限额达城乡居民人均可支配收入的8倍以上;纳入报销范围的药品，由原新型农村合作医疗的1000多种，增加到2400多种。

今年1月1日，山东省开始整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立全省统一、城乡一体、惠民高效的居民基本医疗保险制度。

两项制度统一后，城乡参保人员可享受到更高、更公平的医保待遇。

3个地市先行试点今年全省铺开“整合城乡居民基本医保之前，城镇居民医保和新农合存在的突出问题是：体制分割、制度分设、管理分离、资源分散。

这造成城乡居民医疗保险政策不统一、不衔接，政府管理成本高。

而且，固化了城乡二元结构，强化了户籍观念，不能很好地体现社会保险制度的公平性，不利于社会保障事业的持续健康发展。

”近日，山东省人社厅厅长韩金峰告诉记者。

近年来，山东省先后建立了新农合制度和城镇居民医保制度，基本实现了对城乡居民的'全覆盖。

但是，居民重复参保、财政重复补贴、信息系统重复建设等现象比较严重;城乡居民医保制度不贯通，信息不共享，管理不统一……为了解决这些问题，山东省决定整合城乡居民医保，在东营、威海、淄博三市先行试点，然后再在全省铺开。

试点立竿见影。

整合后，东营市重复参保人数减少8.2万人，节省财政补贴2670万元。

威海市设立了每人每年80元和230元两个缴费档次，前者最高支付限额为20万元，后者为30万元，极大减轻了参保患者的经济负担。

在淄博市，城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、重度残疾人个人，不需缴费就可以享受医保待遇。

在试点取得一定经验的基础上，2013年11月，山东省政府常务会议决定，全面推进城镇居民医保和新农合制度整合，建立全省统一的居民基本医疗保险制度，由省人社厅主管居民基本医疗保险工作。

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27日上午，黄石市长董卫民主持召开市政府第119次常务会议，会议就整合城乡居民医保、困难群众医疗救助等有关事宜进行了研究，并就做好工业转型发展专项资金安排、实施稳岗补贴等工作进行了安排。

会议指出，整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是落实中央及省委、省政府精神，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益的重大举措。

会议要求，全市各有关部门要充分认识到实施城乡居民医保整合工作的民生导向和重要意义，快速制定工作方案，积极平稳推进全市城乡居民医保的整合事宜。

会议讨论了实施困难群众医疗救助、开展稳岗补贴等事宜。

会议强调，实施困难群众医疗救助，对妥善解决患重特大疾病困难群众的基本医疗问题意义重大。

在救助过程中，要确保救助的公平、公开、公正和方便操作，对因智致贫、因病致贫的家庭要加大医疗救助的力度，确保更多有实际困难的居民得到帮扶。

会议认为，发挥就业专项资金和稳岗补贴的政策资金效应，是增强实体经济发展活力和动力的有效途径。

会议要求，要加强政策宣传，积极受理市本级稳岗补贴的申报申请；要组建工作专班，认真对稳岗补贴开展审核工作；要加快资金核算及拨付工作，充分发挥失业保险预防失业、促进就业的作用。

会议强调，安排振兴黄石制造加快工业转型发展专项资金，是落实振兴黄石制造计划的重要举措，在操作过程中要按照既定的文件精神执行，在专项资金安排上要重点支持中小企业和重点技改项目。

要加快专项资金的申报评审进度，及时兑现资金拨付。

并继续采取综合措施，进一步丰富支持企业发展的途径，全力支持全市实体经济加快发展。

会议还就进一步规范市级重点专项资金预算管理进行了研究。

会议要求，各项市级重点专项资金要统筹使用，围绕市委市政府中心工作来进行。