重症心脏瓣膜病的外科治疗

・临床研究・重症心脏瓣膜病的外科治疗王志伟　姬尚义　沈宗林　计乐群　谭敏　陈长春　陈伟新①摘要目的:总结175例重症心脏瓣膜病的外科治疗结果,探讨提高早期生存率的措施。

方法:自1993年9月至2002年9月,对175例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术。

其中单纯二尖瓣病变78例,二尖瓣合并主动脉瓣病变88例,其它心脏病变9例。

45例进行三尖瓣成形,16例进行左心房折叠术。

39例部分或全部保留二尖瓣装置。

结果:175例中早期死亡9例,死亡率5%。

术后并发低心排血量19例,心室颤动7例。

随访137例,平均随访5年,死亡5例。

结论:对重症心脏瓣膜病患者,注重改善术前心功能,掌握手术时机。

重视围术期处理,可提高手术成功率。

关键词　外科手术　重症心脏瓣膜病　瓣膜替换Surgical T reatment of Severe V alve DiseaseWang Zhiwei,Ji Shangyi,Shen Z onglin,et al.Department of Surgery,Sun Y at2Sen Cardiovascular H ospital,Shenzhen(518001),G uangdongAbstractObjective:T o summarize the surgical treatment results of175cases of severe heart valve disease,and describe the measures for im2 proving survival rate at early stage.Methods:From September1993to September2002,we performed175valve replacements of severe heart valve disease.There were78males and97females,with mean age of42143±13127years.Seventy eight cases were of mitral disease,and88cases were of mitraland aortic disease.F ourty five cases of tricuspid valve incompetence underwent tricuspid valvuloplasty.S ixteen cases of giant left atrium underwent plication of left atrium.Thirty nine cases of mitral replacement had partial or total preservation of papillary muscles and chor2dae tendineae.Results:There were9deaths,with the m ortality rate of5%.Nineteen patients developed postoperative low cardiac output syndromeand9developed ventricular filtration.One hundred and thirty seven patients were followed up.The mean follow2up time was5years.Five patients died.C onclusion:T o improve the outcome of operation,perioperative management and optimum operative timing should be emphasized.K ey w ords　Surgical operative;Severe heart valve disease;Valve replacement(Chinese Circulation Journal,2004,19:373.) 重症心脏瓣膜病患者临床上较为常见,外科手术风险较大。

本文回顾性总结了175例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术,取得了良好效果,现将治疗经验、手术适应证和围术期处理进行讨论。

1　资料和方法对象:选自1993年9月至2002年9月175例重症心脏瓣膜病施行瓣膜替换术的患者,诊断标准(参照龙国粹等制定的标准)符合以下其中两项者,即可诊断重症心脏瓣膜病:①NYH A心功能分级Ⅳ级或以上者;②心胸比率(C/T)≥0170;③左心室功能严重障碍,左心室舒张末期内径≥65mm;④肺动脉平均压≥60mmHg (1mmHg=01133kPa);⑤左心室射血分数≤0140;⑥急诊或二次手术;⑦双瓣膜替换术;⑧合并冠状动脉病变或其它畸形。

175例中男性78例,女性97例。

年龄15～65(42143±13127)岁。

其中风湿性心脏病171例,感373中国循环杂志2004年10月第19卷第5期(总第129期)①作者单位:518001广东省,深圳市孙逸仙心血管医院　外科作者简介:王志伟　副主任医师　外科副主任　学士　主要从事心血管外科临床研究中图分类号:R541　文献标识码:A　文章编号:1000—3614(2004)05—0373—03染性心内膜炎3例,先天性心脏病1例。

二尖瓣狭窄并关闭不全75例(其中施行闭式扩张术后13例,机械瓣替换术后瓣失功3例),单纯二尖瓣关闭不全3例,主动脉瓣狭窄并关闭不全7例,主动脉瓣机械瓣替换术后瓣周漏1例,二尖瓣及主动脉瓣病变88例,先天性三尖瓣关闭不全1例。

同时合并中重度三尖瓣关闭不全45例,巨大左心房39例,细菌性心内膜炎3例,合并心房颤动149例。

冠状动脉造影示前降支、回旋支多支病变3例。

术前NYH A心功能:Ⅲ级81例,Ⅳ级94例。

术前X线胸片示心胸比率≥0170者80例。

超声心动图示左心室舒张末期内径65mm以上33例,左心室射血分数≤014023例,肺动脉平均压≥60mmHg27例。

急诊手术4例,其中3例为人造瓣膜急性功能障碍,1例为瓣周漏。

方法:患者术前除常规强心利尿、扩血管药物治疗外,对心功能Ⅳ级者术前1周给予静脉滴注极化液(GIK),每天1000ml,其中30例同时静脉滴注米力农。

12例术前低蛋白血症及贫血(血红蛋白80g/L),患者术前给予静脉滴注白蛋白、血浆和全血,将其纠至正常水平。

术中采用中度低温(24～28℃)体外循环。

主动脉根部灌注冷晶体停跳液(1998年来改用主动脉根部灌注含血冷停跳液)。

78例二尖瓣替换均采用右心房-房间隔径路(其中39例部分或全部保留二尖瓣装置行二尖瓣替换术),8例行主动脉瓣替换术,88例行二尖瓣及主动脉瓣替换术(主动脉瓣替换均采用主动脉根部横斜切口,瓣膜替换均选用机械瓣),1例三尖瓣替换术。

11例连续缝合,其余均为间断缝合。

同期手术包括三尖瓣成形术45例,左心房折叠术16例,冠状动脉旁路移植术3例。

单瓣膜替换的主动脉阻断时间32～45min,体外循环时间52～98min。

双瓣膜替换的主动脉阻断时间55～126min,体外循环时间88～138min。

安装心外膜临时起搏器21例。

术后30h左右拔除心包、纵隔引流管并开始口服华法林抗凝。

2　结果175例患者早期死亡9例,死亡率为5%。

术后并发低心排血量19例,其中4例死于术后严重低心排血量(2例为机械瓣急性功能障碍二次换瓣,2例术前顽固心力衰竭,内科治疗难以纠正行急诊手术);1例死于术中左心室后壁破裂;1例死于术后消化道大出血; 7例发生心室颤动,其中3例死亡。

其他并发症患者,均经对症治疗后痊愈。

术后共随访137例,随访时间015～9年,平均随访5年。

其中5例死亡(3例死于脑出血,2例为人工瓣功能障碍致左心衰竭死亡)。

其余均恢复正常生活或工作,NYH A心功能为Ⅰ～Ⅱ级。

3　讨论在我国风湿性心脏病发病率较高,其中二尖瓣及主动脉瓣病变者占50%以上[1],瓣膜替换是目前最常用的治疗方法[2]。

通过对本组病例总结分析,我们在重症心脏瓣膜病患者手术及围术期处理方面取得了一定的经验,分别讨论如下。

311　重视术前准备,把握手术时机风湿性心脏瓣膜病患者,心功能损害的程度是影响预后的主要因素已为大家共识[3]。

术前应注重改善心功能,除应用强心利尿、扩张血管药物外,本组强调心功能Ⅳ级者术前1周给予静脉滴注极化液(GIK),每天1000ml,可增加心肌糖原储备,提高心肌对缺氧的耐受性。

术前加强呼吸功能锻炼和改善全身营养状况,积极纠正贫血和低蛋白血症,从而减少心原性恶液质患者术后并发症、降低死亡率。

心功能术前准备以较治疗前提高Ⅰ级为最佳。

312　术中处理要点31211　术中力求病变纠治合理。

尽量保留二尖瓣装置,可防止术后左心室过度扩张或心室破裂[4],有利于术后心功能的恢复。

本组有36例部分保留,3例全部保留二尖瓣装置,术后均恢复良好。

此外对合并巨大左心房最好同期进行左心房折叠缝合,以减轻巨大左心房对左心室及支气管的压迫[5]。

对三尖瓣病变有中度以上反流者应采取积极态度,施行改良DeVega环缩术。

31212　严防心律紊乱发生。

术前心功能调整不佳,术后血容量补充不足及低钾血症纠正不及时是术后出现心室颤动的主要原因。

本组有12例严重室性心律失常,其中7例术后顽固性低血钾发生心室颤动,死亡的3例患者均未安装心脏起搏器,4例存活者均因安装了心脏起搏器,在抢救中起到了重要作用。

本组安装心外膜临时起搏器21例,起搏器对纠正心律紊乱起到关键作用。

对术前心功能差、复苏后出现心动过缓或其他较严重心律紊乱的患者,除药物治疗外,应常规安装心外膜心脏临时起搏器,防止术后心动过缓,心室膨胀或心跳骤停。

对顽固性低钾,注意同时补镁有助于低钾的纠正[6]。

313　术后加强监护,预防术后并发症文献报道提示低心排血量、心室颤动、呼吸衰竭是473Chinese Circulation Journal,October2004,V ol.19N o.5(Serial N o.129)重症瓣膜病术后早期常见并发症,预防及处理是减少早期死亡率的关键。

重症瓣膜病患者术后往往存在低排高阻病理情况,容易出现低心排血量并发症[7,8]。

本组结果表明:术前心功能与低心排血量发生率密切相关,本组心功能Ⅳ者94例,术后出现低心排血量16例,占17%;其次为大心脏80例(C/T ≥0170),术后出现低心排血量18例,占22%;其死亡占总死亡的44%(4/9)。

另外术后过度利尿,限制输液量,也是导致血容量不足的一个因素。