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山东海明化工“318较大爆炸事故调查报告范文2022年3月18日9时47分，位于滨州市沾化区的山东海明化工有限公司（以下简称“海明化工”）双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失488.2万元。
事故发生后，国家安全监管总局高度重视，迅速派员赶赴现场，指导事故救援，督导事故调查，研究防范措施。
郭树清省长、于晓明副省长迅速作出批示，要求全力抢救受伤人员，立即组织事故调查，迅速查明原因，认真做好善后工作。
省安监局李世瑛局长立即安排分管领导和有关人员赶赴现场，指导事故现场应急处置、救援和调查工作。
滨州市委、市政府及沾化区委、区政府立即启动事故应急处置预案，积极救治伤员，妥善做好善后工作。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，3月18日，滨州市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、经信委、质监局、人社局和沾化区政府有关人员组成的海明化工“3.18”较大爆炸事故调查组，开展事故调查工作。
同时邀请滨州市检察院派员参加，并聘请了特种设备、化工等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。
3月24日，国务院安委会办公室向省政府下达《关于对滨州市海明化工有限公司“3.18”爆炸较大事故查处实行挂牌督办的函》（安委办函[2022]24号）后，省政府成立了由省有关部门以及滨州市政府有关部门人员参加的山东海明化工有限公司“318”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），在滨州市前期调查基础上，组织开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况海明化工现有职工400余人，占地480余亩，现有10万吨/年双氧水等9套生产装置。
事故案例目录第一章：火灾事故案例3一：某某中轩生化某某"6.16"火灾事故3二：某某赫达股份某某"9.12"爆燃事故4三：某某市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故6四：某某海润化工某某小井乡黄庄储藏库11.23 爆燃事故8五：某某化学工业公司化肥厂火灾事故10六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故12七;制度不全操作不当引发爆燃事故“〞燃爆事故15八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾17九：一起氧气管道燃爆事故18十：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故21十一：某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故25第二章：爆炸事故26一：某某某化工厂压力容器爆炸事故案例26二：某某某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸27三：某某博丰大地工贸某某“〞爆炸事故2930五：某某省某银矿空气压缩机油气别离储气箱爆炸34六：某石化总厂化工一厂换热器爆炸35七：某某德齐龙化工集团某某“〞爆炸事故37八：锅炉炉膛煤气爆炸事故案例40九：某某德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故42十: 动火前检查欠详作业中爆炸伤人45第三章：中毒事故46一; 某某晋煤同辉化工某某“〞事故46二：某某滨化集团化工公司“〞氮气窒息事故49三：某某阿斯德化工某某“〞一氧化碳中毒事故51四; 某某市周村区“〞危化品槽罐车中毒死亡事故52五: 莘县化肥某某公司“〞液氨泄漏事故54六：苯中毒事故案例59七：制度不执行,入罐作业酿事故60八：某化工厂急性硫化氢中毒事故分析62九：二氧化硫中毒事故案例64十: 某某某某中原大化集团某某公司“〞较大中毒窒息事故68第一章：火灾事故案例一：某某中轩生化某某"6.16"火灾事故2008年6月16日16时30分左右，某某中轩生化某某黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家某某辰鑫机械设备某某技术员李国奕进展检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。
发电厂制氢站爆炸应急预案1 总则1.1 制氢站如发生爆炸危害极大，直接威胁机组安全运行,会导致严重后果，制氢站多是因为氢气泄漏而引起爆炸。
为了最大限度减轻制氢站氢气系统爆炸造成人身伤亡及设备损坏，加强对氢气系统爆炸事故处理的综合指挥能力，提高快速反应和协调能力，最大限度地减轻爆炸造成的损失，根据《某某集团公司安全生产危机事件管理工作规定》的通知，制定《某某安阳电厂制氢站爆炸应急预案》。
1.2 本预案按照“安全第一、预防为主”的方针，以“保人身、保电网、保设备”为原则，结合《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》内容。
1.3 制氢站氢气系统爆炸是指发电厂制氢站内氢电解系统、氢储系统的爆炸。
换言之，氢气系统爆炸是指制氢站氢气发生爆炸从而引起的事故。
1.4 制氢站氢气系统爆炸的应急处理，需要动员厂内的公安、消防、医院、物资部门及各单位的力量，厂长是本危机事件管理工作的第一责任人，全面负责本单位的危机事故管理工作。
化水部主任是本单位危机事件的第一责任人。
化水部各班组和个人都有参与危机事件处理的责任和义务。
2 概况2.1化水部制氢站负责对厂内9、10号机组的发电机供氢工作，氢是发电机的冷却介质。
及时补充充足、合格的氢气是现场发电机稳定、可靠运行的重要组成部分。
因为氢气渗透性强，与空气混合后易发生火灾、爆炸等严重后果。
因此，做好氢气系统防火、防爆是保证发电机正常运行和保证周围生产、生活正常进行的一项非常重要的工作。
2.2 化水部制氢站采用电解水制氢的工艺，制氢设备为邯郸718所生产的ZHDQ-32/10型制氢设备，正常出力为每小时产氢10m3,最大工作压力为3.2Mpa，一套设备间断运行。
制氢设备制备符合要求的氢气后，导入贮氢罐内储存，根据现场需要，通过管路输送到现场。
3 应急预案内容3.1 应急指挥机构及其职责3.1.1应急指挥机构的组成：总指挥：副总指挥：、成员：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、3.1.2应急指挥机构的职责：3.1.2.1氢系统发生爆炸事故后，立即按本预案规定的程序，组织有关力量赶赴现场进行事故处理，使损失降到最低限，迅速进行恢复和满足现场送氢的需要。
XX 科技有限公司事故风险评估及应急资源调查报告XX 科技有限公司座落于 XX 市 XX 县 XX 经济开辟区庐山项目区(为化工园区)，成立于 2022 年 7 月，主键项目为 100 万吨/年润滑油基础油及副产品综合利用项目，现有装置有 150 万吨/ 年延迟焦化装置、100 万吨/年石脑油柴油加氢装置、30000Nm3/h 制氢装置、 300 万吨/年原料预处理装置、 30 万吨/年焦炭加工装置及相应辅助储运、公用工程设施，产品有柴油、汽油、蜡油、煤油、液化石油气、焦炭等，现有职工 530 余人。
经分析评估，我公司在生产与储存过程中涉及的危（wei）险、有害因素有：焦粉、一氧化碳、二氧化硫、氮氧化物、干气、液化石油气、氢气、碱液、噪声、明火、高温部位、石脑油、转动传动机械、电气设备、高处部位等。
参照《企业职工伤亡事故分类》 ( GB6441 — 1986 ) ，并结合《生产过程危险和有害因素分类与代码》( GB/T13861-2022 )综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，对生产过程中可能存在的主要危（wei）险、有害因素进行辨识与分析。
我公司 150 万吨/年延迟焦化装置、 100 万吨/年石脑油柴油加氢装置、 30000Nm3/h 制氢装置、 300 万吨/年原料预处理装置、油品储运罐区主要事故类型有：火灾、爆炸、中毒和窒息、灼烫、机械伤害、车辆伤害、物体打击、起重伤害、触电、高处坠落等事故的发生；30 万吨/年焦炭加工装置、水处理车间、动力车间及其它生产辅助、公用工程装置涉及的事故类型有中毒和窒息、灼烫、机 械伤害、车辆伤害、物体打击、起重伤害、触电、高处坠落、淹溺等 事故。
一、发生事故的可能性、严重程度及影响范围公司主要危（wei ）险、有害物质分布情况如下表所示：主要危（wei ）险、有害物质分布1.储罐区和装卸区危害分析1 )储罐区的危（wei ）险性分析a. 该储罐区储存的物料为渣油、蜡油、柴油、汽油、液化石油 气，这些物质均具有较强的可燃性和爆炸性、腐蚀性，如果储存过程 中不采取降温、防腐等措施或者措施采取不当，在光照下，储罐内温度 升高，物料蒸气会大量挥发 ，甚至造成储罐压力超标 ，发生储罐的物 理爆炸、 火灾 ，同时储罐、 管线、 阀体、 泵及其它设施等会因腐蚀发 生物料泄漏 ，导致中毒和窒息等事故的发生，如果遇点火源 ，甚至有 发生火灾、爆炸的危（wei ）险 ；如果在装卸、储存、 输送等过程中料泵、管区域危（wei ）险物质液化石油气 汽 油 硫化氢 氢气 干气石脑油焦化装置√√√ √原料成 品罐区 √ √√焦炭加 工装置 √√ 煤气柜√置 √ √ √ √ √置√ √ √ √区√置√ √ √原料预 处理装加氢装 制氢装中间罐道、罐体等损坏破裂发生泄漏时，引起火灾、爆炸等事故。
制氢站（供氢站）爆炸应急预案（指导性范本）中国华能集团公司编制2006年12月目录1 总则............................................. 错误!未定义书签。
目的............................................ 错误!未定义书签。
编制依据........................................ 错误!未定义书签。
适用范围........................................ 错误!未定义书签。
2 事故类型和危险程度分析........................... 错误!未定义书签。
危险区域：...................................... 错误!未定义书签。
主要的危险因素：................................ 错误!未定义书签。
危险等级....................................... 错误!未定义书签。
3 应急处置基本原则................................. 错误!未定义书签。
迅速隔离原则。
.................................. 错误!未定义书签。
4 组织机构及职责................................... 错误!未定义书签。
应急组织体系.................................... 错误!未定义书签。
事故应急领导小组的职责：........................ 错误!未定义书签。
5 预防与预警....................................... 错误!未定义书签。
危险源监控...................................... 错误!未定义书签。
第1篇一、实验背景氢气（H₂）作为一种重要的工业气体，广泛应用于化工、能源、交通运输等领域。
然而，由于其高度易燃易爆的特性，氢气爆炸事故时有发生，给人们的生命财产安全带来极大威胁。
为了深入了解氢气的爆炸特性，本实验旨在通过模拟工业环境下的氢气爆炸实验，探究氢气爆炸的影响因素，并提出相应的预防措施。
二、实验目的1. 了解氢气爆炸的基本原理和影响因素。
2. 掌握氢气爆炸实验的操作方法。
3. 分析氢气爆炸事故发生的原因，并提出预防措施。
三、实验原理氢气与空气混合在一定比例范围内，遇到点火源时会发生爆炸。
实验中，通过控制氢气浓度、氧气浓度、点火能量等因素，模拟工业环境下的氢气爆炸。
四、实验材料与设备1. 实验材料：氢气、氧气、氮气、点火器、爆炸容器、流量计、压力表、温度计等。
2. 实验设备：爆炸试验台、数据采集系统、视频监控系统等。
五、实验步骤1. 准备实验材料：根据实验要求，配制不同浓度的氢气、氧气和氮气混合气体。
2. 安装实验设备：将爆炸容器、流量计、压力表、温度计等设备安装到位，并连接数据采集系统。
3. 气体混合：通过流量计调节氢气、氧气和氮气的流量，使混合气体达到预设浓度。
4. 点火实验：使用点火器点燃混合气体，观察爆炸现象，并记录相关数据。
5. 数据分析：分析实验数据，包括爆炸压力、爆炸温度、爆炸持续时间等，评估氢气爆炸的影响因素。
六、实验结果与分析1. 氢气浓度：实验结果表明，随着氢气浓度的增加，爆炸压力和爆炸温度也随之增加。
当氢气浓度达到4%时，爆炸压力达到最大值。
2. 氧气浓度：氧气浓度对氢气爆炸的影响较大。
当氧气浓度低于18%时，氢气无法燃烧；当氧气浓度超过18%时，爆炸压力和爆炸温度随氧气浓度的增加而增加。
3. 点火能量：点火能量对氢气爆炸的影响较大。
点火能量越高，爆炸压力和爆炸温度越高。
4. 实验事故分析：根据实验结果，分析氢气爆炸事故发生的原因，包括氢气泄漏、点火源存在、混合气体浓度过高等。
实验室氢气泄漏事故预案模版实验室氢气泄漏事故应急预案一、背景与目的氢气是实验室中一种广泛应用的气体，但同时也是一种危险的气体。
氢气具有易燃易爆的性质，一旦泄漏，可能引发严重的火灾和爆炸事故，造成人员伤亡和财产损失。
为了应对实验室氢气泄漏事故，制定本预案旨在规范应急措施，保障实验室人员的生命安全和财产安全。
二、风险评估1. 氢气泄漏后，如遇明火、静电和火花等火源，可能引发火灾、爆炸事故。
2. 氢气泄漏会引起空气中氢气浓度增高，达到可燃区间，造成人员中毒。
三、预案流程1. 发现氢气泄漏情况：a) 发现气味：如果实验室人员感觉到一股类似于腐烂鸡蛋的气味，应立即报告给实验室主管或安全人员。
b) 烟雾报警：如果实验室安装了氢气泄漏探测装置，当探测到氢气泄漏时，能自动报警。
此时，实验室人员应立即关闭气源。
2. 事故现场控制与评估：a) 立即呼叫120急救电话，报告事故发生地点和情况，要求医护人员支援。
b) 迅速启动实验室内部的紧急广播系统，通知所有人员立即撤离实验室。
3. 人员疏散：a) 实验室内所有人员应放慢速度有序撤离实验室。
b) 确保撤离路线通畅，避免拥挤和混乱，切勿慌乱逃生。
c) 如果氢气泄漏事故导致火灾或爆炸，人员应尽量避免逆风方向撤离，迅速离开危险范围。
4. 气源关闭：a) 实验室内部使用氢气设备的人员应立即关闭气源。
b) 关闭气源后，再行应对泄漏事故处理。
5. 事故处理与应对：a) 如果发现有明火或静电火花等可能引发火灾的危险，应使用适当的灭火器、泡沫灭火器等灭火设备进行扑救，但不得直接用水扑灭。
b) 如果氢气泄漏事故引发火灾无法及时控制，应立即报警，呼叫消防队前来扑救。
c) 如果氢气泄漏事故导致人员中毒，应将中毒人员送往医院进行抢救治疗。
6. 伤员救护：a) 发生氢气泄漏事故后，如有伤员，应立即进行紧急救护，包括止血、人工呼吸等。
b) 如果伤势较为严重，应及时呼叫医护人员，安排伤员救护。
7. 事故调查与分析：a) 发生氢气泄漏事故后，要成立事故调查组，进行事故调查与分析，查明事故原因并提出改进措施。
“8·13”氢气爆炸事故2004年8月13日9时10分，某油田电力集团宏伟热电厂化学分厂盐酸储罐发生爆炸，将储罐上方屋顶崩开，检修班专业焊工张某从罐上摔落地面后，被掉落的混凝土盖板压住，送医院抢救无效死亡。
一、事故经过某油田电力集团宏伟热电厂地处大庆市让胡路区马鞍山，是一个集发电、供热为一体的燃煤电厂。
1997年投产，主要担负着向大庆炼化分公司发电、供热，向乘风庄和银浪地区提供冬季民用采暖供热任务。
化学分厂共有六个班组，检修班负责该分厂所属各设备的维护。
2004年8月12日8时左右，化学分厂安全员在检查过程中发现卸酸站1#酸罐(容积50立方米，钢质内衬橡胶，装30%左右的盐酸)排污管根部泄漏，当时由于酸雾较重，人员无法靠近。
8月13日上午，化学分厂检修班长刘某带领本班人员张某、李某、孙某、毕某到卸酸站处理1#酸罐排污管漏点，8时开工作票，8时10分开始检修。
为了把酸罐排空，班长刘某带领人员注水后将水排净。
9时，刘某、张某、李某上到罐顶准备打开人孔对漏点进行检查，因螺丝腐蚀锈死，三人动用火焊切割螺丝。
切割作业进行10分钟左右，突然一声巨响，酸罐人孔盲板被崩开，气流冲击致使房盖被崩开2×3米左右的洞，造成焊工张某跌落地面后，被掉落的混凝土盖板块压住，送医院抢救无效，于10时10分左右死亡。
二、事故原因(一)直接原因卸酸站1#酸罐内衬脱落，造成酸罐钢质罐壁直接与内盐酸接触反应，产生氢气，与罐内空气形成爆炸性混合气体，被火焊引爆，造成爆炸。
(二)间接原因1、电焊工张某安全意识淡薄，对存在的安全隐患认识不足，严重违反操作规程，属违章操作。
2、检修班长刘某，安全意识淡薄，思想麻痹，作为工作负责人没有较好地履行自己的职责，不遵守“两票三制”，没有识别工作过程中的风险点，也没有采取相应的保障措施。
工作前对酸罐本体的清洗情况没有进行认真检查和落实，该项工作的安全交底不细，监护不到位，违章指挥。
华能北京热电“3.13”氢爆事故调查报告
事故原因：叶轮轮缘断裂与叶片脱落123千克，机组轴系发生剧烈振动，导致轴和轴瓦严重磨损、轴封和氢气密封系统失效，润滑油和氢气发生大量泄漏，与励磁系统火花接触后发生爆炸和燃烧。
2015年3月13日14时47分，位于北京市朝阳区王四营乡观音堂村100号的华能北京热电有限责任公司２号汽轮发电机组突然发生爆炸燃烧，火势迅速蔓延，并产生大量浓烟。
本次事故未造成人员伤亡，共造成直接经济损失988.46万元。
事故发生后，国家能源局和北京市委市政府高度重视，立即启动应急响应，北京市副市长张延昆同志对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。
国家能源局委托国家能源局华北监管局组织调查。
经请示北京市政府，国家能源局华北监管局牵头，会同北京市安全生产监督管理局、北京市发展和改革委员会、北京市公安局消防局、华能华北分公司，组成了华能北京热电有限责任公司“3•13”2号机组事故调查组，依据《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院第599号条例）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号条例）开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
华能北京热电有限责任公司（又名华能北京热电厂），位于北京市朝阳区，毗邻东五环，隶属于中国华能集团公司。
目前电厂总装机容量1768兆瓦，为热电联产企业，被北京市确定为东南热电中心。
电厂分两期工程建设，一期工程安装４台前苏联（俄罗斯）产燃煤发电机组，1999年全部投产，发电装机容量845兆瓦，供热能力1300兆瓦；二期工程安装“二拖一”燃气-蒸汽联合循环机组，2011年底投产，发电装机容量923兆瓦，供热能力650兆瓦。
电厂还建有供热专用燃气热水炉，全厂供热能力占北京市集中管网供热的三分之一，供热面积5000余万平方米，是北京市发电能力最大、国内供热能力最大的热电厂。
（二）事故设备情况。
发生事故的是华能北京热电厂2号机组，机组容量165兆瓦，供热能力133兆瓦，于1998年1月21日投产。
2号机组锅炉采用德国巴布科克生产的W型火焰带飞灰复燃装置的液态排渣塔式直流炉，型号为WGZ830/13.7-1；汽轮机为俄罗斯乌拉尔汽轮发动机厂制造的带工业抽汽及采暖供热的双抽机组，型号为PT-140/165-130/15-2；发电机由俄罗斯圣彼得堡电力工厂制造，额定功率165兆瓦，型号为ТВВ-167-2ЕУ3。
机组自投产至今大修过3次，最近一次大修在2010年5月完成。
主厂房为单层大跨度彩钢结构厂房，占地面积20000平方米，建筑面积84885平方米，建筑高度27米。
二、事故发生经过、应急救援情况
2015年3月13日14时47分，2号机组出力140兆瓦，带供热负荷580吉焦/小时。
14时47分，汽轮发电机组突然剧烈振动，在6号轴瓦处发生爆炸（氢气爆炸），几秒钟后其他轴瓦处接连起火，火势迅速蔓延，并引燃厂房顶棚，产生大量浓烟，2号机组跳闸。
（二）应急救援及现场处置情况。
事故发生后，电厂值班人员立即通知电厂专职消防队进行救火，并拨打119报警。
14时52 分，1号机组除氧器水位快速上涨，无法维持运行，当班值长令1号机组破坏真空紧急停机。
15时13 分，1号机组转速到零，值班员投入盘车后撤离一单元控制室。
15时17分，受浓烟影响，值班员有序撤离二单元控制室。
电厂根据火势蔓延情况及时疏散了现场所有人员。
北京市公安局消防局于14时49分接警，迅速调派18个消防中队、91辆消防车、540余名消防官兵赶赴现场处置。
北京市委、市政府、公安部、市公安局、市消防局等领导到场指挥，现场采取了“强攻近战、内外夹击、分片分段堵截、消灭火灾”的战术方法，至16时左右将明火全部扑灭。
16时22分，电厂值班员进入控制室陆续恢复其他机组的生产运行。
三、事故损失情况
事故造成2号发电机组跳闸，1、3、4号发电机组接连避险停运，全厂损失电力负荷640兆瓦，事故未造成对用户停供电，未对电网和热网运行造成实质性影响。
事故引发的火灾造成2号汽轮发电机组表面
大部分过火，轴瓦、励磁小轴、轴承箱等部分设备损毁，汽机辅机设备大部分过火，部分损毁，2号机组所处的厂房顶棚钢梁过火，局部顶棚烧穿，厂房0米、4米、6米、12米平台多数竖直钢梁、楼梯过火，相邻厂房顶棚部分损毁，部分窗户玻璃破损。
事故引发的火灾主要是汽轮机油、氢气、建筑材料以及电缆等易燃物品的燃烧。
根据运行记录估算，当日2号机溢出汽轮机油约5000升，漏出氢气量约15.5立方米。
根据消防部门估算，过火面积约500平方米。
经事故经济损失评估单位中国电力企业联合会司法鉴定中心评估，本次事故直接经济损失为988.46万元。
四、事故原因
调查组经查勘事故现场，分析机组运行监控系统各类信号和数据，问询电厂运行和检修人员，未发现人为误操作、运行管理失职和恶意破坏的因素。
调查组经技术分析后认为，事故原因是由于华能北京热电厂2号机组汽轮机第20级叶轮轮缘在运行中突然断裂。
钢铁研究总院和华北电力科学研究院技术鉴定确定，该轮缘的断裂属于在应力和腐蚀性介质共同作用下发生的应力腐蚀断裂。
经核对机组原始设计资料，20级叶轮正处在干、湿蒸汽交替区，具备发生应力腐蚀的条件。
汽轮机长期运行过程中，在应力和腐蚀性介质共同作用下，首先在叶轮反Ｔ形槽内壁上方根部形成微裂纹，随着应力腐蚀裂纹的扩展，裂纹面积越来越大，剩余承载面积越来越小，当剩余承载面积不足以承受叶片离心力的作用时，剩余面积将以剪切的方式瞬时断裂，从而导致轮缘的脱落。
轮缘截面如图：
另一方面，20级轮缘加工工艺粗糙，材质存在缺陷。
经北京北重汽轮电机有限责任公司检测，20级轮缘反T形槽加工工艺粗糙，多个部位粗糙度达到6.3微米，远远大于同类型机组技术引进单位哈尔滨汽轮机厂《汽轮机主要零部件（转子部分）加工装配技术条件》规定的3.2微米；现场测量反T形槽两个R角低于0.3毫米，也低于上述技术条件。
工艺不规范的部位会导致应力的高度集中，使断裂更易发生。
20级轮缘材质经华北电科院金属检验，材质与国产34CrNi1Mo 型号的钢材近似，主要强度特性满足国内标准要求，但冲击韧性和断面后延伸率低于标准，材料表现偏脆、硬和韧性较低。
第20级叶轮轮缘断裂后，连带39片叶片脱落在汽轮机低压缸内。
由于总体脱落质量达到了123千克，导致汽轮发电机组轴系严重失衡，机组轴系发生了剧烈的振动，导致轴和轴瓦严重磨损，同时导致轴封和氢气密封系统失效。
随后，润滑油和氢气发生大量泄漏。
由于润滑
油和氢气都属于可燃物，接触空气后，加之存在正常运行的励磁系统火花和高温的轴系转动部位，润滑油和氢气发生了剧烈的爆炸和燃烧。
五、事故性质
经调查认定，“3•13”华能北京热电有限责任公司2号机组事故是一起设备质量缺陷导致的一般设备事故。
六、对事故有关责任单位的处理建议
由于事故是因设备质量缺陷导致，建议不对华能北京热电有限责任公司和相关负责人员进行行政处罚。
事故设备制造单位为俄罗斯乌拉尔汽轮发动机厂，对事故发生负有产品质量责任。
该设备以易货贸易方式引进，制造期间正处在前苏联解体时期，对责任单位建议由有关部门依法处理。
七、暴露的问题
（一）国内在役的苏联解体时期生产制造的大型发电机组设备可靠性不高，其老化速度可能较快，特别是个别部件加工质量一般，加工工艺不能满足国内生产技术标准要求。
（二）电力行业普遍缺乏对汽轮机转子应力腐蚀的研究，由于国内多年未出现应力腐蚀事故案例，发电企业普遍缺乏在此方面的防范意识。
目前国内在役同类型机组也可能存在同类事故隐患。
（三）现行的发电机组定期检修和试验技术标准对此类俄制机组针对性不足。
检修和试验技术标准中缺少对机组长期运行和频繁调峰后，开展套装转子应力集中部位和干、湿蒸汽交替区域的检查和维护内容。
八、事故防范和整改措施
（一）华能北京热电有限责任公司应进一步加强设备事故隐患管理工作，不断完善设备的巡视检查和实时监控，强化长期监测数据的分析应用，特别是对机组异常的监测数据，应及时采取措施，必要时，联合制造厂家和研究机构对问题彻底分析、全面排查。
（二）华能国际电力股份有限公司、华能华北分公司、华能北京热电有限责任公司应积极推动汽轮机组转子、叶轮、叶片等部件金属试验的研究工作，提升金属部件事故隐患的排查治理能力；对其它俄制汽轮机组通流部件的金属材质和机械性能应进行检验，并对设计上应力集中区域加以详细分析，评估其安全性，及时研究制定和实施改进措施，避免此类事故再次发生。
（三）华能国际电力股份有限公司、华能华北分公司、华能北京热电有限责任公司应认真吸取此次事故经验教训，举一反三，全面落实企业的安全生产主体责任，严格细致地做好设备的基础性管理工作，并发挥集团优势，加强安全生产技术交流，全面提升发电运行整体安全水平。
事故调查组
2015年7月。
