二叶式主动脉瓣TAVR的自膨胀瓣膜尺寸选择策略(完整版)

《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》（2020）要点大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。

二叶瓣的流行病学二叶瓣是一种常见的先天性心脏瓣膜畸形，人群发病率为 0.5%～2%，男女比例约为 31。

二叶瓣人群临床表现差异大，既可终生不伴心血管损害，也可出现程度不一的继发心血管损害，如主动脉瓣狭窄或反流、主动脉瘤、主动脉夹层、心内膜炎、慢性心力衰竭等。

[小结]关于二叶瓣的流行病学已存在的共识及待解决的问题：（1）已存在的共识：目前最常用的二叶瓣分型方式仍为 Sievers 分型；我国行 TAVR 的患者中，二叶瓣占比较高，很大程度上归因于平均年龄较低。

（2）待解决的问题：我国尚缺乏二叶瓣的流行病学及长期随访资料；我国行 TAVR 的二叶瓣患者中，无嵴型占比较高，原因尚不明确。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的证据[小结]TAVR 治疗二叶瓣狭窄的已存在的共识及待解决的问题：（1）已存在的共识：TAVR 治疗二叶瓣狭窄安全、有效；在二叶瓣患者中使用第 1 代TAVR 产品仍存在术中需要转外科治疗、需要置入第 2 枚瓣膜、中度及以上瓣周漏的发生率较三叶瓣高等问题；使用新一代TAVR产品时（具有可回收、带裙边等特点）可降低二叶瓣狭窄患者并发症的发生率。

（2）待解决的问题：我国大部分中心目前仍在使用第1代TAVR产品且相关经验有限，二叶瓣虽已不再视为 TAVR 的相对禁忌证，但实际临床工作中仍需给予足够的重视，术前评估时做好风险预判及应对计划。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的挑战1. 二叶瓣不利解剖因素：2. 二叶瓣分型方法有待改进：3. 术前规划及术中操作难点：4. 术后短期和长期并发症：[小结]TAVR 治疗二叶瓣狭窄的挑战及待明确的问题：（1）二叶瓣的分型：分型系统有待改进，以更好地预判风险。

（2）术前评估：0 型二叶瓣瓣环平面的确定；最佳过瓣投射角度的选择；主动脉瓣根部的多平面评估，辅助选择最适宜的 TAVR 瓣膜尺寸；预估冠状动脉阻塞、瓣环破裂等风险。

心脏的四个瓣膜该如何治疗心脏的四个瓣膜主动脉瓣：老年性瓣膜退行性病变为主，主要治疗以外科换瓣和换瓣叶修复为主，对于不耐受外科手术的高危重度症状性主动脉狭窄内科介入(TAVR)治疗。

中国上市产品有机械瓣、生物瓣和介入瓣。

二尖瓣：风湿性心脏病多见于成年人，主要治疗以外科换瓣治疗为主，瓣环修复为辅。

中国上市产品有机械瓣、生物瓣和瓣膜成形环。

三尖瓣：多为功能性矫正，主要治疗以外科瓣膜成形为主。

中国上市产品有机械瓣、生物瓣和瓣膜成形环。

肺动脉瓣：多为先天性心脏病，已复杂先心病为主，主要治疗以外科修复和重建治疗为主。

（肺动脉带瓣管道）心脏的四个瓣膜佰仁医疗有哪些治疗方案？主动脉瓣治疗：牛心包瓣、猪主动脉瓣、主动脉瓣叶修补补片；二尖瓣治疗：牛心包瓣、猪主动脉瓣、全周式瓣膜成形环；三尖瓣治疗：牛心包瓣、瓣膜成形环；肺动脉瓣治疗：心胸外科生物补片、肺动脉带瓣管道。

心脏瓣膜疾病的类别有哪些？心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜有解剖和/或功能改变引起的心脏功能损害。

可分为先天性与后天性两大类，后者又可分为风湿性与非风湿性心脏瓣膜病。

先天性心脏瓣膜畸形主要是胚胎发育过程中（特别是妊娠前三个月）出现障碍而造成的。

风湿性心脏瓣膜病是风湿病累及心脏瓣膜并反复发作，经过长期发展过程而形成。

风湿性心脏病占我国人群心脏瓣膜病的首位，女性多于男性。

后天非风湿性心脏病包括老年性心脏瓣膜退行性病变、创伤性心脏瓣膜损害、感染性心内膜炎、冠心病引起的心脏瓣膜功能不全以及瓣膜粘液样变性引起的心脏瓣膜病变。

什么是心血管系统？人体中有呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统及泌尿系统等六大系统，其中最为重要的是心血管系统，该系统由心脏、动脉、毛细血管及静脉等组成，在临床上又被称为“循环系统”。

心血管系统是一个密闭的循环管道，心脏是动力器官，血管是运输血液的通道，心脏与动脉和毛细血管相连通，心脏泵出血液，从血液运输至组织。

毛细血管连于动脉和静脉之间，交织成网状，是血液和组织之间进行物质交换的部位。

具有不利解剖患者的TAVR（全文）2020年ACC/AHA的瓣膜疾病治疗指南已经将TAVR 的适应症开放到较年轻（65岁）以上的低外科风险病人。

但是即便是使用最新一代的瓣膜，TAVR 手术并非完全没有风险。

脑卒中、瓣周漏、血管入路并发症、急性肾衰、和传导障碍需要安起搏器，仍然很难完全避免。

尤其在前述较年轻的外科低危病人进行TAVR手术，在换瓣后的二、三十年岁月中，病人无可避免地要重复手术或处理相关的并发症。

因此，在这些年轻低危病人，必须要在术前仔细评估，术中谨慎操作，追求完美的手术结果。

若是患者存在不利的入路或主动脉根部解剖，都应该建议病人接受外科换瓣。

但是临床上无可避免的会遭遇到中高危、年迈，不能，或是不愿意接受外科换瓣的病人。

这时患者若存在不利的入路或主动脉根部解剖形态，如何克服，追求较佳的TAVR 手术结果，是术者必须面对的难题。

常见的不利解剖，包括血管入路严重钙化狭窄、瓷化主动脉、升主动脉瘤、横位主动脉、瓣环或瓣膜严重钙化或完全无钙化、瓣膜二叶化畸型、单纯无钙化主动脉瓣反流、低位冠脉开口并窄小的冠窦、衰败的外科生物瓣、左室流出道狭窄、钙化等等。

都需要TAVR 团队术前仔细评估、研究推敲对策，防患于未然，才能安全下椿，顺利完成手术。

以下几个原则，是TAVR 团队处理不利解剖应该注意的事项，供大家参考：1、必须特别强调TAVR团队合作。

因为集思广益，才能避免独断独行、挂一漏万、或见树不见林的个人决策盲点。

2、术前详细的MSCT测量与分析，从血管入路、主动脉沿路状况、主动脉根部解剖，包括冠窦、瓣环、瓣叶的形态、钙化、冠脉开口、左室出口通道、及室中膈膜部长短等等，都要逐一测量分析，思考可能会发生的并发症和因应之道，预防胜于治疗。

3、血管入路，以经股动脉为首选，若实在不行，要仍细评估，慎选替代入路。

4、要学习善用辅助器材，例如snare 套圈、超硬导丝、buddy 导丝技术等等，协助瓣膜通过弯曲的主动脉或横位主动脉。

【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议摘要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。

TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。

我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。

这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。

目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。

大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。

在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。

而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。

同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。

既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。

近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。

目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。

同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。

因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。

NEJM：二叶主动脉瓣临床综述二叶主动脉瓣（BAV）是成人先天性心脏病中最常见的类型之一，发生率约为1。

3％.相比其他先天性心脏病其致死率和并发症发生率较高。

虽然主动脉瓣狭窄和反流是BAV最常见的并发症，然而主动脉根至主动脉弓近端的任何或所有部位的扩张在这些患者中大约占50％。

现有证据显示BAV患者主动脉扩张的形式多变，这可能表明在分子机制、血液流变学及临床特征方面存在异质性。

鉴于此，来自加拿大多伦多大学圣米高医院心脏外科的Verma教授等就成人二叶主动脉瓣的基本治疗原则、最新研究进展及未来发展方向进行了综述。

文章于2014年5月发表在NEJM杂志上。

基本概念正常主动脉瓣由三个半月形瓣叶组成。

瓣叶附着于主动脉瓣近端，主动脉壁向外膨出形成Valsalva窦或主动脉窦，根据其各自冠状动脉的开口分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。

每个瓣叶以半圆形瓣缘附着于主动脉壁，三个瓣叶间的接合点称为接合缘.典型的BAV由两个不等大的瓣叶构成。

左右瓣尖融合（RL融合，形成前后两个瓣叶，即典型融合形式）最常见，其次是右冠窦和无冠窦瓣尖融合（RN融合，形成左右两个瓣叶，称为非典型融合）.左冠窦和无冠窦瓣尖融合最少见。

罕见瓣叶对称或无‘脊'形成，即“真二瓣化"。

解剖学上主动脉分为升主动脉(约5cm长，管径20-37mm），主动脉弓，胸主动脉，腹主动脉。

主动脉根包括主动脉窦、主动脉瓣和冠状动脉开口；升主动脉始于主动脉根末端(窦管交界），止于无名动脉起始处。

主动脉弓由无名动脉起始部分、左颈总动脉和左锁骨下动脉组成（图1）。

图1. 二叶主动脉瓣的分型，超声心动图和CT典型表现。

A：主动脉的解剖结构和三种类型的二叶主动脉瓣；B:左下图为经胸超声心动图,箭头示主动脉窦的正常大小和扩张的升主动脉，AscAO示近端升主动脉，LV示左心室；中间和右下CT图像分别为主动脉弓扩张，升主动脉近弓扩张.BAV发病率据报道BAV患者升主动脉扩张的发病率为20—84%，此差异与研究人群、评估方法、主动脉大小阈值的不同以及该疾病本身的异质性有关.相比正常人群，成年BAV患者升主动脉管径较粗。

二叶式主动脉瓣TAVR的自膨胀瓣膜尺寸选择策略（完整版）合理的瓣膜尺寸选择是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）成功的关键。

针对自膨胀式人工主动脉瓣膜，如何进行TAVR术前评估及选择适合的瓣膜尺寸，始终是TAVR领域研究的难点与热点。

目前普遍接受及使用范围最广的方法是基于虚拟主动脉瓣环大小的选择策略，但是，在临床实际中，对主动脉瓣叶钙化重、二叶式主动脉瓣畸形患者这个方法具有明显的局限性。

而国内接受TAVR的患者，严重瓣膜钙化、二叶式主动脉瓣畸形的比例远较国外的高，而且目前国内使用的是第一代瓣膜，不能重新定位和回收，因此自膨胀瓣膜的尺寸选择策略在我国显得尤为重要。

一、主动脉根部结构和“虚拟瓣环”主动脉根部是一个复杂的立体解剖结构，从左室流出道发出，包括主动脉瓣环、主动脉瓣叶、主动脉窦部、冠状动脉开口、窦管交界和升主动脉等。

以上每一个结构都是自膨胀式人工瓣膜尺寸选择需要分析与测量的地方。

解剖上的三叶式主动脉瓣的瓣环是一个皇冠状的三维结构。

TAVR 兴起后，因为术前评估的需要，提出了虚拟瓣环的概念，在TAVR领域里提到主动脉瓣环往往指代的是“虚拟瓣环”，而非“解剖学主动脉瓣环”。

虚拟瓣环指的是经过三个主动脉窦部窦底的一个环形平面。

这不是一个特指的解剖结构，但是它是一个相对明确的术前影像学上可准确测量的结构。

同时在大多数AS患者中，它是相对最狭窄的一个位置，在一定程度上起到了对自膨胀式人工瓣膜锚定与封闭术后瓣周漏的作用。

二、基于主动脉瓣环的选择策略既往基于主动脉瓣虚拟瓣环，应用超声心动图、CT血管造影（CTA）等影像学手段测量瓣环后选择大一号人工瓣膜（oversize）的策略，对于三叶式主动脉瓣、钙化轻的患者获得了良好的手术结果。

根据自膨胀式瓣膜本身材料与设计的特点，选择的瓣膜直径大小往往推荐比瓣环大（oversize）10％–25％，以期人工瓣膜置入后仍具有足够的向外自膨胀的力，来达到锚定和贴合主动脉根部结构减少瓣周漏的目的。

2021TAVR手术关键步骤操作技巧(全文)TAVR手术是一项重要的治疗主动脉瓣狭窄的方法。

随着TAVR适应症的拓展，未来将有越来越多的患者接受该治疗方法。

然而，在实际操作中，医生们也将面临越来越多的困难和挑战。

因此，本文将简要总结TAVR手术关键步骤的操作技巧。

一、外周入路穿刺技巧TAVR手术的外周入路包括股动脉、颈动脉和腋动脉等。

选择哪个入路应根据患者的病情和血管条件来决定。

在临床实践中，约90％的TAVR手术是通过股动脉入路完成的。

在进行股动脉穿刺前，医生们应仔细阅读外周血管CTA图像，明确股深动脉和股浅动脉分叉的位置，并确保穿刺点没有明显的狭窄、斑块或钙化等情况。

穿刺点通常位于腹股沟韧带以下，距股动脉分叉以上至少10mm。

穿刺方法包括微穿刺、对侧造影穿刺、超声引导穿刺、猪尾管穿刺和路径图穿刺等。

二、导丝跨瓣技巧在进行TAVR手术时，医生们需要根据术前瓣膜CT和术中主动脉根部造影的结果选择合适的跨瓣体位。

导丝跨瓣需要跨瓣导管的辅助。

通常情况下，医生们会选择Amplatz L1造影导管。

对于部分升主动脉较宽的患者，可以选择AmplatzL2造影导管。

对于主动脉瓣成角较大的患者，可以在snare辅助下跨瓣。

此外，经颈动脉入路也可选择多功能导管辅助跨瓣。

在导丝跨瓣时，医生们需要轻柔操作，避免导丝误入冠状动脉。

抓住收缩期主动脉瓣开放时机顺势推送跨瓣导丝。

对于严重狭窄的瓣口或瓣叶对合错位，医生们可以使用超滑导丝。

如果上述方法均无法正向通过狭窄瓣膜，可以考虑穿刺房间隔逆向跨主动脉瓣建立轨道。

三、轨道建立和球囊预扩张技巧在进行TAVR手术时，医生们需要建立轨道并进行球囊预扩张。

为了建立轨道，医生们需要使用导管和导丝等工具。

在进行球囊预扩张时，医生们需要根据患者的病情和主动脉瓣的情况来决定球囊的大小和扩张的程度。

在进行球囊预扩张时，医生们需要注意避免球囊过度扩张，以免损伤主动脉瓣和周围组织。

总之，TAVR手术是一项复杂的治疗方法，需要医生们具备丰富的经验和技能。

·临床研究·经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的术中投照角度预测值分析侯士强 陈莎莎 龙渝良 张源 张蕾 潘文志 周达新 葛均波【摘要】目的在二叶式主动脉瓣（BAV）行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中，分析术前多排螺旋CT（MDCT）预测的最佳导丝跨瓣角度、球囊预扩张角度和瓣膜释放角度规律，总结三种投照角度预测值的规律。

方法回顾性分析2019年7月至2020年6月在复旦大学附属中山医院因严重症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）而行TAVR的BAV患者31例。

收集基线资料、术前评估和手术情况。

使用MDCT预测TAVR最佳导丝跨瓣角度、球囊预扩张角度和瓣膜释放角度，按照横裂式BAV和纵裂式BAV分组，比较两组之间的差异和规律。

结果最佳导丝跨瓣角度，横裂式BAV为右前斜（RAO）8˚（18˚，3˚）、足位（CAU）25˚（29˚，17˚），纵裂式BAV为左前斜（LAO）26˚（21˚，34˚）、头位（CRA）13˚（6˚，22˚），两者差异均有统计学意义（均P＜0.001）；最佳球囊预扩张角度（显示左冠状动脉开口），横裂式BAV为LAO 11˚（9˚，26˚）、CRA 8˚（1˚，19˚），纵裂式BAV为LAO 36˚（30˚，39˚）、CRA 22˚（14˚，25˚），两者差异均有统计学意义（均P＜0.05）；最佳球囊预扩张角度（显示右冠状动脉开口），横裂式BAV为LAO 48˚（43˚，60˚）、CRA 26˚（3˚，29˚），纵裂式BAV为LAO 48˚（39˚，70˚）、CRA 25˚（22˚，33˚），两者差异均无统计学意义（P=0.320、P=0.560）；最佳瓣膜释放角度，横裂式BAV为RAO 12˚（16˚，4˚）、CAU 25˚（28˚，19˚），纵裂式BAV为LAO 21˚（17˚，26˚）、CRA 3˚（-2˚，12˚），两者差异均有统计学意义（均P＜0.001）。

二叶式主动脉瓣患者升主动脉扩张危险因素及弹性研究摘要：二叶式主动脉瓣患者升主动脉扩张是一种常见的并发症，严重影响患者的生活质量和预后。

本文旨在探究二叶式主动脉瓣患者升主动脉扩张的危险因素和与弹性相关的因素。

我们从2010年至2020年，收集了近500名二叶式主动脉瓣患者，并进行了升主动脉超声检查，分析其升主动脉扩张的发病率及可能的危险因素。

结果显示，年龄和体重指数是主要的危险因素，而弹性指数与升主动脉扩张的关系也得到了证实。

通过本文的研究，可以为临床医生提供针对性的预防措施，减少二叶式主动脉瓣患者升主动脉扩张的发生率。

关键词：二叶式主动脉瓣；升主动脉扩张；危险因素；弹性一、引言随着人口老龄化的加剧，主动脉扩张在临床中越来越常见。

二叶式主动脉瓣是一种常见的瓣膜病变，其患者发生升主动脉扩张的危险性比正常人群高。

升主动脉扩张会导致主动脉瘤、主动脉夹层等并发症，给患者的生活质量和预后带来很大影响。

因此，对于二叶式主动脉瓣患者的升主动脉扩张的预防和治疗具有重要意义。

本文旨在研究二叶式主动脉瓣患者升主动脉扩张的危险因素以及与弹性相关的因素，以期为临床医生提供相应的预防和治疗措施。

通过回顾和分析近10年来的患者病历，我们探讨了二叶式主动脉瓣患者的升主动脉扩张风险和可能的危险因素，并对其弹性进行了研究。

二、材料与方法1.研究对象共包括487例二叶式主动脉瓣患者，其中男性占57.7%。

所有患者均在2010年至2020年期间接受了升主动脉超声检查，检查结果记录在病历中。

2.数据采集我们回顾了所有患者的病历，记录了其年龄、性别、身高、体重、收缩压等基本信息，以及升主动脉超声检查的结果。

同时，我们还记录了患者的吸烟史、家族史、高血压史、糖尿病史等相关信息。

3.数据分析使用SPSS 23.0分析软件进行数据分析。

首先，我们对患者的基本信息进行描述性统计分析。

然后，通过升主动脉超声检查结果，我们计算了患者的升主动脉直径，并制定相应的扩张标准。