企业职工健康情况统计表模板

附件4
序 号
姓名
部门
身份证号码
**有限公司职工健康统计表
居住地 周边有
疫情 联系方式 现住址 （有无
确诊或 疑似病 例）
身体状况
健 发乏轻 康 烧力咳
家 庭 成 员 健 康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ状 况
出行情况
节假日期间动向情况 （1月21日-2月13日）
是否 途径 武汉
经过 武汉 时人 员上 下车
是否 停留 武汉
停留 时间
预计返岗情况
参加 聚会 情况
有无接 触重点 地区来 源人员
返岗时 间
上下班出 行工具
所在 班组 （可 以不 填）
情况
核实人
村级联 系人及 联系方 式（可
以不 填）
备注
填报时间：2020年2月 日 填表人：
联系电话：
第一责任人：
联系电话：
企业负责人：
联系电话：