贫困生三级证明

学生及家庭情况调查表

填表日期：年月日姓名学校学号

身份证号码本人联系方式

家庭详细住址城镇□农村□邮政编码家庭联系电话

家庭所在县是否属于国家贫困

县是□否□

低保户是□否□

低收入是□否□

家庭月人均收入/总人口数主要经济来源

家中是否欠债

是□否□

具体说明:

特殊情况孤儿□烈属□单亲□

父亲是否有疾病

是□否□

具体说明：

母亲是否有疾

病

是□否□

具体说明：

家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话造成家庭经济困难的主要原因

相关部门意见经办人签字：

联系电话：

村委会（盖章）

社区居民委员会（盖章）

经办人签字：

联系电话：

乡镇政府民政科（盖章）

街道办事处民政科（盖章）

经办人签字：

联系电话：

详细地址及邮编：

区（县、市）民政局（盖章）