口腔检查与病历书写PPT课件
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口腔病历书写标准PPT课件
3、正确记录牙列缺失所见：
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。
2019/11/26
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12
不同科室病历检查内容规范
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
室病历检查内容规范
口腔外科检查
1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、 颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质
软，龋坏面积达合面1/3远中邻面到龈下1.5mm,探入髓腔无痛；松动3度；叩痛+++，根尖
区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性
水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，体温38度。余牙检查无特殊情况。
2019/11/26
口腔检查与病历书写课间实习PPT课件
理压力； 瘘道的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。
10
叩诊
叩诊的内容： 根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时
发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后 的疼痛来判定。 叩诊的方法： 用平端的手持器械，如口镜、平端镊子的柄端 叩诊方向：垂直叩和侧方叩 先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙作对照 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜 力量。患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为： 叩痛（－）用适宜力量叩诊反应同正常牙； 叩痛（±）用适宜力量叩诊引起不适； 叩痛（＋）重叩引起轻痛； 叩痛（＋＋＋）轻叩引起剧烈疼痛； 叩痛（＋＋）叩痛反应介于（＋）和（＋＋＋）之间者。
4
器械的握法与支点的应用
牙体牙髓科及儿科治疗时用握笔法 支点：一般用无名指做支点，但在某一狭
小部位进行一些精确而用力的工作时，如 使用挖匙刮除腐质时，常用握住工具的中 指做支点；有时为了支点更稳固，用无名 指和中指共同作支点。支点应放在邻近的 硬组织上。支点对正确使用器械非常重要。 有了支点，工作时手指才能感觉灵敏，动 作才能精细准确
口腔检查与病历书写
1
常用检查器械的结构、用途及保养
l）口镜（mouth mirror）： 结构 口镜由柄及口镜头组成。两部分也可用螺丝螺母连
接，以便更换口镜头。口镜头可有平面和凹面两种。 用途 反射并聚光于被检查部位，以增加照明；平面镜能
真实反映检查者视线不能直接到达的、被检查部位的影像， 凹面镜能放大影像；牵引或压唇、颊、舌等软组织，扩大 视野，保护软组织；金属口镜末端还可以作叩诊用。 保养 保持镜面的平整与光亮，在口腔内用石尖调磨牙体 硬组织时，注意避免磨损镜面；口镜头不能用高温和（或） 高压的方法消毒，以免损坏镜背面的水银涂膜；不要任意 改变口镜头与柄相交的角度。镜面有划痕污浊应及时更换 口镜头。
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叩诊
叩诊的内容： 根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时
发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后 的疼痛来判定。 叩诊的方法： 用平端的手持器械，如口镜、平端镊子的柄端 叩诊方向：垂直叩和侧方叩 先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙作对照 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜 力量。患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为： 叩痛（－）用适宜力量叩诊反应同正常牙； 叩痛（±）用适宜力量叩诊引起不适； 叩痛（＋）重叩引起轻痛； 叩痛（＋＋＋）轻叩引起剧烈疼痛； 叩痛（＋＋）叩痛反应介于（＋）和（＋＋＋）之间者。
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器械的握法与支点的应用
牙体牙髓科及儿科治疗时用握笔法 支点：一般用无名指做支点，但在某一狭
小部位进行一些精确而用力的工作时，如 使用挖匙刮除腐质时，常用握住工具的中 指做支点；有时为了支点更稳固，用无名 指和中指共同作支点。支点应放在邻近的 硬组织上。支点对正确使用器械非常重要。 有了支点，工作时手指才能感觉灵敏，动 作才能精细准确
口腔检查与病历书写
1
常用检查器械的结构、用途及保养
l）口镜（mouth mirror）： 结构 口镜由柄及口镜头组成。两部分也可用螺丝螺母连
接，以便更换口镜头。口镜头可有平面和凹面两种。 用途 反射并聚光于被检查部位，以增加照明；平面镜能
真实反映检查者视线不能直接到达的、被检查部位的影像， 凹面镜能放大影像；牵引或压唇、颊、舌等软组织，扩大 视野，保护软组织；金属口镜末端还可以作叩诊用。 保养 保持镜面的平整与光亮，在口腔内用石尖调磨牙体 硬组织时，注意避免磨损镜面；口镜头不能用高温和（或） 高压的方法消毒，以免损坏镜背面的水银涂膜；不要任意 改变口镜头与柄相交的角度。镜面有划痕污浊应及时更换 口镜头。
第1讲口腔检查与病历书写
口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改
变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完
整性的改变
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45
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46
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47
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48
（三）扪诊(palpation)
医生用手指或借助器械触扪
可疑病变部位，了解病变硬度
、范围、形状、活动度等为触
• 叩痛是根尖周炎的主要指征。
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70
患牙对叩诊的反应定义为
叩痛（—） 用适宜力量叩诊反应同对照牙 叩痛（±） 用适宜力量叩诊引起不适 叩痛（+） 重叩引起轻痛 叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛 叩痛（++） 叩痛反应介于（+）和（+++）
之间者。
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71
（六）咬诊（Biting）
19
3、医师和患者体位的调整：
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20
4、光源：
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21
第三节 口腔检查方法
一般检查方法 （基本检查方法）
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22
（一）问诊（interrogation）
是采集病史的过程。包括 患者的主诉、口腔病史、全身病 史。
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23
主诉： 现病史： 既往史： 体格检查： 初步诊断：
。
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95
（六）透照试验 （transillumination）
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96
1、原理： 2、方法： 3、检查内容：前牙邻面龋
牙髓状态 牙隐裂
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变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完
整性的改变
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（三）扪诊(palpation)
医生用手指或借助器械触扪
可疑病变部位，了解病变硬度
、范围、形状、活动度等为触
• 叩痛是根尖周炎的主要指征。
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70
患牙对叩诊的反应定义为
叩痛（—） 用适宜力量叩诊反应同对照牙 叩痛（±） 用适宜力量叩诊引起不适 叩痛（+） 重叩引起轻痛 叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛 叩痛（++） 叩痛反应介于（+）和（+++）
之间者。
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（六）咬诊（Biting）
19
3、医师和患者体位的调整：
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20
4、光源：
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第三节 口腔检查方法
一般检查方法 （基本检查方法）
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22
（一）问诊（interrogation）
是采集病史的过程。包括 患者的主诉、口腔病史、全身病 史。
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主诉： 现病史： 既往史： 体格检查： 初步诊断：
。
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（六）透照试验 （transillumination）
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1、原理： 2、方法： 3、检查内容：前牙邻面龋
牙髓状态 牙隐裂
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最新口腔科门诊病历书写PPT课件
书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
➢ 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； ➢ 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； ➢ 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
✓ 口腔外部检查： ➢ 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 ➢ 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
口腔科门诊病历书写
➢ 病历书写的意义和作用 ➢ 病历书写的基本要求 ➢ 病历书写的标准模式 ➢ 相关医疗文件的书写要．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
口腔检查与病历书写
上
右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 左 1 2 3 4 5 6 7 8 下
6
1
（ 2 ）乳牙：用罗马数字 I 到 V 或英文字母 A 到 E 来 标记: 上 右ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 左 ⅤⅣⅢⅡⅠ ⅠⅡⅢⅣⅤ 下 或 EDCBA ABCDE EDCBA ABCDE 左上乳尖牙 Ⅲ 或 C ,右上第一乳磨牙Ⅳ 或 D
继 发 龋
（五）叩诊(percussion)
用口镜柄或镊子叩击牙齿， 根据患牙的反应来协助诊断的检 查方法。
叩诊的方法
用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端 叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊 垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。 先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要 和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照； 叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不 引起疼痛的力量为适宜力量。
※ 三、口腔检查方法
（一）一般检查方法
（二）选择性检查方法n)
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔； 1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
叩诊的内容
根尖和根尖周牙周膜的健康状况由
叩诊后患牙是否有叩痛来辨别； 检查牙齿劈裂的部位可有不同方向 叩诊后的疼痛来判定。 叩痛是根尖周炎的主要指征。
患牙对叩诊的反应定义为
叩痛（—） 用适宜力量叩诊反应同对照牙 叩痛（±） 用适宜力量叩诊引起不适 叩痛（+） 重叩引起轻痛 叩痛（+++）轻叩引起剧烈疼痛 叩痛（++） 叩痛反应介于（+）和（+++） 之间者。
口腔治疗门诊病历书写规范课件培训PPT
诊断
01
正确记录牙列缺失所见
诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。
牙三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
02
诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
2
处置
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
处置
是一种1以、血治疗压设升计高为主要临床表现 这类疾病病因明确，高血压只是这 但 病 因简不明明设确计方的案独。立前提性是疾取病得患，者占或其总监护人的种同疾意病。 的 一 种 表 现 ， 血 压 可 暂 时 升 共高血治压疗的设9计0合%理，，由必要于时动附以脉图血示管。硬 高或者持续升高。如肾病引起的肾 化，血正管畸调科节治疗中设枢计异应详常细所记造录患成者的或患动儿家长要性求高、血治压疗目。的；活动矫正器设计图标、日期、签名。 脉压持续专科升病高例中。详细记录治疗设计。
曾经 治疗
目前 治疗
LOGO
第四章
既往史 家族史 全身情况
Family history of general condition
第四章
既往史 家族史 全身情况
正确记录患者陈述（与本病有关的） 无陈诉时记明情况
LOGO
第五章
体检
A medical
1
检查 （一般检查 口腔专科检查）
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
7
检查（修复专业）
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
检查
修复专业
正确记录牙体缺损所见
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况 （牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、 牙龈、牙周袋、合关系。
正确记录牙列缺损所见
缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情 况、咬合关系、余牙健康情况，特别是 邻近牙。
口腔检查与病历书写
0 度 同正常牙，无异常动度 1 度 仅一个合位有异常动度 2 度 两个以上合位有异常动度
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝 沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向 和上下推（摇）动。
按不同的动度记录为：
之间者。
（六）咬诊（Biting）
通过患者咬合运动时的测 试或反应协助诊断的检查方法。
咬诊的内容
了解牙齿咬合时有无疼痛，发 现咬合接触，合干扰及早接触点 在牙齿上的具体部位及范围。主 要用于检查牙隐裂。
咬诊的方法
空咬法: 咬实物法： 咬合纸法或咬蜡片法：
二、选择性的检查方法 和诊断方法
整性的改变
（三）扪诊(palpation)
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔；
1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明 是否有过锐部分。
（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的 既往病史和治疗史
1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛 3) 疼痛的程度 4) 疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响
3、全身病史
（1）传染病史：
（2）系统病史： ① 高血压 、② 先天性 心脏病和免疫系统疾病 、③ 糖尿病 、 ④ 出血性疾病 、⑤ 癌症
1、以牙冠松动方向计算 Ⅰ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动； Ⅱ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
向松动； Ⅲ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝 沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向 和上下推（摇）动。
按不同的动度记录为：
之间者。
（六）咬诊（Biting）
通过患者咬合运动时的测 试或反应协助诊断的检查方法。
咬诊的内容
了解牙齿咬合时有无疼痛，发 现咬合接触，合干扰及早接触点 在牙齿上的具体部位及范围。主 要用于检查牙隐裂。
咬诊的方法
空咬法: 咬实物法： 咬合纸法或咬蜡片法：
二、选择性的检查方法 和诊断方法
整性的改变
（三）扪诊(palpation)
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔；
1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明 是否有过锐部分。
（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的 既往病史和治疗史
1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛 3) 疼痛的程度 4) 疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响
3、全身病史
（1）传染病史：
（2）系统病史： ① 高血压 、② 先天性 心脏病和免疫系统疾病 、③ 糖尿病 、 ④ 出血性疾病 、⑤ 癌症
1、以牙冠松动方向计算 Ⅰ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动； Ⅱ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
向松动； Ⅲ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
口腔科病历的规范书写ppt课件
专科检查专科检查一颌面部五牙合关系检查二口腔软组织四颞下颌关节六牙齿及牙周检查七口腔颌面颈畸形检查八颈部检查自然界的多种植物中含有杀灭害虫的成分如烟草含有烟碱鱼藤含有鱼藤酮菊科植物除虫菊的花含有除虫菊素这些植物经提取加工后即可制成植物杀虫剂
口腔科病历的规范书写
1
一般资料及病史
2
一般体格检查
3
专科检查
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
（四）颞下颌关节
颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生 长发育中心，对颞颌关节检查时，应注 意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调， 有无明显缩短或增长，颏部中点是否居 中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌 体的大小、长度用尺测量，并左右两侧 比较。
xx
23
（四）颞下颌关节
（1）
（2）
（3）
（4）
xx
24
轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入二横指，约2～3cm.
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入一横指，约1～2cm.
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不 到一横指，约在1cm以内。
27
（四）颞下颌关节
（4）在下颌作任何方向运动时，均需 注意有无弹响，并观察其弹响发生的时 间、性质、次数。必要时，可辅以听诊 器协助。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
口腔科病历的规范书写
1
一般资料及病史
2
一般体格检查
3
专科检查
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
（四）颞下颌关节
颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生 长发育中心，对颞颌关节检查时，应注 意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调， 有无明显缩短或增长，颏部中点是否居 中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌 体的大小、长度用尺测量，并左右两侧 比较。
xx
23
（四）颞下颌关节
（1）
（2）
（3）
（4）
xx
24
轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入二横指，约2～3cm.
中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅 可置入一横指，约1～2cm.
重度张口受限——上、下切牙切缘间距不 到一横指，约在1cm以内。
27
（四）颞下颌关节
（4）在下颌作任何方向运动时，均需 注意有无弹响，并观察其弹响发生的时 间、性质、次数。必要时，可辅以听诊 器协助。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
口腔检查与病历书写
※ 四、病例书写方法及牙位记录法
整理ppt
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（三）扪诊(palpation)
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
整理ppt
50
扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔；
1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
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（1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的 主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最 常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔 细询问。
（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的 既往病史和治疗史
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26
1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛
2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛
3) 疼痛的程度
4) 疼痛发作的时间和频率
2、以mm计算
Ⅰ°松动 松动幅度<1mm
Ⅱ°松动 松动幅度在1-2mm之间
Ⅲ°松动 松动幅度>整2理mppmt
58
（四）探诊(exploration)
利用探针检查和协助诊断的检查方法。
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59
探诊的方法
▪ 医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利 的探针；
▪ 动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方 可有灵敏的感觉；
• 牙列的完整和缺损，修复体的情况。
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32
四环素牙
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33
畸形中央尖
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34
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35
正中牙
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梅毒牙
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釉质发育不全
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冠折
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口腔治疗门诊病历书写规范课件培训PPT
2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数日、部位、长度、牙畸状态及冠畸情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 3、临床用药 详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。
8
检查（修复专业）
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
检查 01 02 03 04
修复专业
X线片所见 记录 记录 复诊
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
第一章
病例书写总要求
在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字； 更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签 名，保持原记录清楚可辨。
语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。 增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 牙片袋上注明病人姓名、病历号。
及基 底情况。 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及
活体 组织病理 检查。 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所
见。
5
检查（口腔专业）
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
检查
专业
01
02
详细记录需拔除的主诉牙：
正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突及面型。 咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜、唾液分泌情况。
8
检查（修复专业）
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
检查 01 02 03 04
修复专业
X线片所见 记录 记录 复诊
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
第一章
病例书写总要求
在病历印刷边框线内、使用蓝黑色钢笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字； 更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签 名，保持原记录清楚可辨。
语言通顺，术语正确，记录详细，科学严谨，依据充分，绘图标记正确。 增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 牙片袋上注明病人姓名、病历号。
及基 底情况。 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及
活体 组织病理 检查。 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所
见。
5
检查（口腔专业）
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
检查
专业
01
02
详细记录需拔除的主诉牙：
正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对
口腔检查与病历书写
牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其 肿胀情况及龈沟有无渗出等。
牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无 根尖周炎引起的压痛。
口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其 质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。
---
---
扪诊牙齿的“功能动度”时，用 食指同时置于患牙及相邻一正常牙的 牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非 正中合运动，食指可以感觉患牙的异 常动度：
---
（三）穿刺（puncturing） 通常确诊囊肿、脓肿。
-
---
（四）选择性麻醉 （Selective anesthesia）
诊断三叉神经痛、急性牙髓炎
-
---
（五）制洞试验、备洞试验 （test cavity）
-
---
原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛 反应。 意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。 方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速 除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活 力。 本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。
---
继发龋 ---
楔状缺损
---
死髓牙
---
视诊的内容
口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改
变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完
整性的改变
---
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主要内容与重点
一、设备与器械 二、口腔检查前的准备 ※ 三、口腔检查方法 （一）一般检查方法 （二）选择性检查方法 ※ 四、病例书写方法及牙位记录法
▪ 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可 用力过猛。
---
探诊的内容
牙体探诊： 牙周探诊：
皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝， 麻醉的效果。 皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的 窦道探针。
牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无 根尖周炎引起的压痛。
口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其 质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。
---
---
扪诊牙齿的“功能动度”时，用 食指同时置于患牙及相邻一正常牙的 牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非 正中合运动，食指可以感觉患牙的异 常动度：
---
（三）穿刺（puncturing） 通常确诊囊肿、脓肿。
-
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（四）选择性麻醉 （Selective anesthesia）
诊断三叉神经痛、急性牙髓炎
-
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（五）制洞试验、备洞试验 （test cavity）
-
---
原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛 反应。 意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。 方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速 除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活 力。 本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。
---
继发龋 ---
楔状缺损
---
死髓牙
---
视诊的内容
口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改
变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完
整性的改变
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主要内容与重点
一、设备与器械 二、口腔检查前的准备 ※ 三、口腔检查方法 （一）一般检查方法 （二）选择性检查方法 ※ 四、病例书写方法及牙位记录法
▪ 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可 用力过猛。
---
探诊的内容
牙体探诊： 牙周探诊：
皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝， 麻醉的效果。 皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的 窦道探针。
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1、以牙冠松动方向计算
Ⅰ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动；
Ⅱ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
向松动；
Ⅲ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中
向松动与垂直向松动；
2、以mm计算
Ⅰ°松动 松动幅度<1mm
Ⅱ°松动 松动幅度在1-2mm之间
Ⅲ°松动 松动幅度>编2辑m版m
58
（四）探诊(exploration)
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第二节 检查前准备
1、着装整洁：白大衣、 帽子、口罩；
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面罩
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护目镜
goggle
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2、手的消毒：
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19
3、医师和患者体位的调整：
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4、光源：
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21
第三节 口腔检查方法
一般检查方法 （基本检查方法）
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（一）问诊（interrogation）
用视觉对患者进行系统的诊查。
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29
视诊的方法
首先检查主诉部位，然后 再按一定顺序检查其他部位。
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30
视诊的内容
1) 全身情况： 2) 口腔颌面部情况： 3) 牙齿和牙列： 4) 口腔软组织：
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31
视诊的内容
牙齿和牙列：
• 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数 目、排列和接触关系；
• 牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充 填体等情况；
1 度 仅一个合位有异常动度
2 度 两个以上合位有异常动度
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54
牙齿松动度(tooth mobility)检查法
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牙齿松动度(tooth mobility)检查法
方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝 沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向 和上下推（摇）动。
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按不同的动度记录为：
是采集病史的过程。包括 患者的主诉、口腔病史、全身病 史。
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主诉： 现病史： 既往史： 体格检查： 初步诊断：
辅助检查： 确定诊断： 治疗原则： 处置：
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1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因。 主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间
例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脱落1日
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2、口腔病史：包括现病史和既往史
（1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的 主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最 常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔 细询问。
（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的 既往病史和治疗史
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1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛
2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛
用力过猛。
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探诊的内容
牙体探诊： 牙周探诊：
皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝， 麻醉的效果。
皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的 窦道探针。
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探诊的内容：牙体
牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、 牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室 底有无穿孔。 充 填 体 边缘：密合程度、有无继发龋及 充填体悬突。 牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。
利用探针检查和协助诊断的检查方法。
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探诊的方法
▪ 医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利 的探针；
▪ 动作轻巧有支点，必须有支点，握探牙，然后按顺序逐个检查；
▪ 可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必 要的剧烈疼痛和心理压力；
▪ 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可
牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无 根尖周炎引起的压痛。
口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其
质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。
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扪诊牙齿的“功能动度”时，用
食指同时置于患牙及相邻一正常牙的
牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非
正中合运动，食指可以感觉患牙的异
常动度：
0 度 同正常牙，无异常动度
医生用手指或借助器械触扪 可疑病变部位，了解病变硬度、 范围、形状、活动度等为触诊。
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扪诊的方法
口内扪诊多用单个食指，应戴指 套，动作要轻柔；
1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查
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牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明 是否有过锐部分。
牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其 肿胀情况及龈沟有无渗出等。
变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完
整性的改变
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主要内容与重点
一、设备与器械
二、口腔检查前的准备
※ 三、口腔检查方法
（一）一般检查方法
（二）选择性检查方法
※ 四、病例书写方法及牙位记录法
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（三）扪诊(palpation)
• 牙列的完整和缺损，修复体的情况。
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四环素牙
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33
畸形中央尖
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34
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35
正中牙
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36
梅毒牙
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37
釉质发育不全
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38
冠折
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39
浅龋
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40
深龋
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继发龋
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楔状缺损
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43
死髓牙
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44
视诊的内容
口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改
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9
镊子(pliers)
a) 夹住牙齿测定其动度 b) 去除腐败组织和夹取异物 c) 夹取敷料或药物
d) 叩诊检查
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探针(explorer)
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3、特殊检查常用的器械：
咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、 电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度 测量仪
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继发龋
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（五）叩诊(percussion)
用口镜柄或镊子叩击牙齿， 根据患牙的反应来协助诊断的检 查方法。
口腔检查与病历书写
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1
主要内容与重点
一、设备与器械
二、口腔检查前的准备
※ 三、口腔检查方法
（一）一般检查方法
（二）选择性检查方法
※ 四、病例书写方法及牙位记录法
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2
第一节：设备与器械
1、常用设备
油泵牙科椅 电动牙科椅
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2、常用器械 口镜、镊子 、探针
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口镜（mouth mirror）
3) 疼痛的程度
4) 疼痛发作的时间和频率
5）治疗对疼痛的影响
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3、全身病史 （1）传染病史： （2）系统病史： ① 高血压 、② 先天性
心脏病和免疫系统疾病 、③ 糖尿病 、 ④ 出血性疾病 、⑤ 癌症 （3）过敏史和用药史： （4）精神和心理病史：
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（二）视诊(inspection)