二级中医医院评审临床科室资料封面

第一章基本要求和医院服务三、应急管理
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务四、临床医学教育
1.3.1
1.3.2.1
1.3.2.2-1.3.4
1.3.5
1.4.1-1.4.4
传染病管理
突发公共卫
生事件管理
应急管理(医院和科室)
应急培训
演练
临床医学教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
3.2.1.2
3.2.2
3.2.3
3.2.4
医学伦理委员会工作情况
医疗技术管理制度
分级分类监督评价档案管理
医疗技术风险预警机制及损害处置预案
技术准入制度
“授权”制度
定期技术能力与质量绩效评价
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第二部分综合服务功能
第三章医疗质量
三、医技科室质量管理(一)临床检验质量管理
急诊的设
置与设施
科室人员结构
符合管理与指南的要求
按要求开展的中药特色服务项目
上级医师指导下级医师及开展的病例讨论
三级医师的
专科继续教育
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
金沙县中医院科
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设
7.3.1-7.3.3
7.3.4-7.3.5
7.4
8.1
8.2.4
诊疗行为规范
仪表规范
特定礼仪
规章制度

二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

临床科室建设3.1科室设置医疗机构执业许可证副本(复印件)医疗机构诊疗科目申报表（一）（复印件）医疗机构诊疗科目申报表（二）（复印件）医疗科室设置(内科、外科、脑病科、肾病科、老年病科）医技科室设置（药械科、检验科、医学影像科）医疗机构管理条例3.2 科室建设与管理3.2.1门诊、急诊、病房的设置及设施1.各科室设置院发文件2.门诊设置及设施基本情况附：门诊平面图3.急诊设置及设施基本情况附：一楼平面图急诊室设备表4.科室病房设置及设施基本情况附：内科病区平面图（三楼）外科病区平面图（四楼）办公区及手术室平面图（五楼）老年病科平面图血液净化室平面图各科室及病房基本设备配置情况清单各科室及病房医疗设备登记表3.2.2科室人员结构1．各科室人员花名册2．科主任任命、调整文件（复印件）3．中层干部聘任文件（复印件）4．名中医学术经验继承工作教学计划和措施5．学术带头人档案（姜宁、刘东阳）6．学术继承人档案（杨敬、霍守桃、宋艳芳）3.2.3中医特色服务项目1．中医特色服务项目管理制度2．中医特色服务项目操作规范（内科、脑病科）中医特色服务项目操作规范（外科）中医特色服务项目操作规范（肾病科）中医特色服务项目操作规范（老年病科）3．宣化区中医院门诊统计表（2011-2013）3.2.4 上级医师指导中医诊疗本年度5份归档病历3.2.5病例讨论急危重症、疑难病的讨论病历（5份）原始记录本（见科室）3.2.6 三级医师专科继续教育中医类别专业技术档案（见管理组）非中医类别专业技术档案（见管理组）3.3常见病及中医优势病种中医诊疗方案★3.3.1科室诊疗方案3.3.4诊疗方案分析总结评估及优化诊疗方案内科2010年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2012年诊疗方案（眩晕、心痛）2012年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2013年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）外科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2013年）肾病科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2013年）3.3.5围手术期中医诊疗方案围手术期中医诊疗方案（锁子骨骨折、连骸骨骨折、合骨及核骨骨折）3.4临床路径3.4.1临床路径制定及实施方案关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅耳鼻喉、呼吸内科、泌尿外科、胸外科、产科、心脏大血管外科等6专业47个病种临床路径的通知》的通知关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发血液内科、心脏大血管外科等14个病种临床路径的通知》的通知临床路径管理工作制度临床路径实施方案临床路径实施流程图临床路径知情同意书（样表）临床路径变异记录间（样表）实施临床路径患者满意度调查表（样表）开展临床路径病种准入审批表眩晕中医临床路径胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径内科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）锁骨骨折中医临床路径髌骨骨折中医临床路径踝关节骨折中医临床路径内固定物取出术中医临床路径外科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）3.5病历及处方书写《中医病历书写基本规范》《中药处方格式及书写规范》处方管理及开定规范要求3.5.1-3.5.4中医病历书写近1年归档病历10份3.5.5中药饮片处方书写近1年门诊饮片处方20张3.6中药合理使用《中成药临床应用指导原则》3.6.1辩证使用中成药与3.5共用（近1年归档病历10份）3.6.2门诊用药近1年中成药处方20张3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单（共13类，20种）2、各科医疗设备登记本3、设备操作规范4、设备使用登记本（见各中医治疗室及各科室）5、设备使用门诊、住院收费清单（样单）3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗3.9.1 中医医疗技术中医医疗技术项目清单（共9大类，41种）中医医疗技术操作规程★3.9.2非药物中医技术治疗门诊统计门诊统计表（2011、2012、2013）门诊中医综合治疗室门诊登记本3.9.3门诊及住院中医综合治疗室设置情况平面图（二、三、四楼及老年病科）3.10 中药制剂★3.10.2门诊中药及饮片处方占门诊总处方比例3.10.3中药处方占门诊人次数比例见：3.9.2门诊统计表（2011、2012、2013）。

中医科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。

2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。

3、资料的具体要求应详细查阅该条款，4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。

【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。

内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责（4.10.2.1C1）1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）（三）临床诊疗指南1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）4、本科室前五位单病种诊疗常规（四）临床技术操作规范1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））2、科室排班表（近2年）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访与指导流程（4.5.5.1C3）*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）（二）服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）2、值班交接班记录本；34 2.4.5.1C2）的情况（4.5.5.1C4）6重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：转科交接登记表/本（3.1.3.1B）临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）医疗（安全）不良事件报表/本（同上）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重）对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）、对住院超过30天的患者的管理制度（4.5.6.5C1.2）等（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）5、措施、落实记录本（4.8.3.2C1）*1 4.23.2.1B2）2 4.5.6.3C5）*：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）1、输血病历登记记录2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB）51例）1、本专科住院患者的各类膳食的适应症和膳食应有原则手册（4.5.9.1C1B1）2、本专科营养和健康宣教资料（4.5.9.1C3）3、本科室膳食医嘱执行路径（4.5.9.1B2）4、对诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食的服务记录表？（5——重点病房治疗膳食医嘱效果评价资料（4.5.9.1A2））4.1.1.2C4）*（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）(4.10.4.1C2)——对科室平均住院日的要求、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C1.2）——对应用“临床路径”缩短平均住院日情况的分析（4.5.6.4C3）——对住院超过30天的患者的管理制度及科室的评价分析记录、持续改进管理情况（4.5.6.5C1.2）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.10.2.1B1A）（4.10.4.1B）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、院内会诊、转诊管理相关制度与流程、落实情况（4.5.4.1C1）（4.10.2.2C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；分级查房制度（4.10.2.2C2）——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）——出院时提供膳食营养指导存在问题分析整改（4.5.9.1C4）3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。