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蛋白多糖合成抑制 (IL-1)
骨重吸收(IL-1)
骨
滑膜血管翳
关节软骨 正常滑膜
滑膜细胞分泌胶原酶、 PGs、MMPs(IL-1、
关节囊
M
TNFα诱导) 中性粒细胞积聚
T CKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN-γ)
和激活(GM-CSF、 IL-8、TNF、
TGF)
BP
RF(IgG,IgM)
临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹 250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血 药浓度并见效。
毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉 积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳 肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。
非传统治疗
非传统疗法:
光量子疗法 血浆置换 大剂量免疫球蛋白 干细胞移植
类风湿关节炎的治疗方案
联合治疗
疾病所致关节破坏多在2年内出现 所有药物均为病情缓解抗风湿药 联合用药可作用于不同环节,增加疗效 联合用药可减少各药用量,降低副反应 常用联
合:NSAIDs+Pred+(MTX+SASP,MTX+HCQ,M TX+T4,MTX+Au,AZA+MTX+SASP)
临床应用:口服剂量开始250mg/d,1～3月后无不良反应, 可增至500mg/d,最大可用750mg/d。
毒副作用:(1)皮疹,粘膜溃疡;(2)味觉减退或金属异味, 纳差、恶心等;(3)蛋白尿等肾脏损害;(4)白细胞,血小板 减少等骨髓毒性;(5)可导致自身抗体出现,引起“药物 性狼疮”或“免疫介导综合征”。
﹡ 标准第1～4项必须至少持续6周,标准第2～5项 必须由医生观察到。
诊断和鉴别诊断
鉴别点
年龄 性别 遗传背景 基本病理 受累关节 关节特征 晨僵 Ｘ线 实验室
RA
40-60 F:M 2-4 DR4 滑膜炎 手小关节 多，对称 有长 骨侵蚀 RF(+)
AS
OA
20-30
50以上
M:F 5
F>M
B27
临床应用:MTX7.5～20mg,一周一次,口服,静注和或静 滴均可。为治疗RA的基础药,其起效快,用药6～8周,病 情可缓解,并可长期使用(3～5年)。
毒副作用 :(1)纳差,口腔炎等,可加叶酸片缓解,并不影 响疗效。(2) 肝酶升高,尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥 胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。(4)其 他:增加感染机会,脱发等。
治疗
治疗目的
减轻症状 控制发展 促进修复
治疗措施
一般治疗 药物治疗 手术治疗
治疗
一般治疗
休息 关节制动 关节功能锻炼 物理治疗
药物治疗
非甾体抗炎药(NSAIDs) 慢作用抗风湿药(SAARDs) 糖皮质激素
非甾体抗炎药(NA2
分子生物学检测发现RA的共同表位:HLADR4(0401,0404,0405)的第三高变区的70-74 氨基酸有共同序列,即谷氨酸-精(赖)氨酸-精 氨酸-丙氨酸-丙氨酸(QRRAA/QKRAA)。
发病机制
抗原呈递:感染,病原体进入人体,巨噬细胞吞噬、 处理、与细胞膜HLA-DR4结合,抗原呈递,同时 分泌IL-1、6、8、TNFα
糖皮质激素的使用 手术治疗
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
类风湿关节炎
类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis
菏泽医专内科教研室
概论
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是 以外周对称性多关节慢性炎症为主要表 现的一种全身性自身免疫病。 在我国患病率为0.32～0.36﹪。 可见于任何年龄和地区。 以35～50岁青壮年居多。 女性发病率高,为男性的2～3倍。
血沉 C反应蛋白 类风湿因子 免疫复合物和补体 关节滑液 关节X线检查 类风湿结节活检
诊断和鉴别诊断
晨僵 关节内及周围的僵硬感在获得最大改善前 至少持续1h。
3个或更多关节区的关节炎 医生观察到至少三 个关节区同时有软组织肿胀或积液,不只是骨性 肥大。14个可能累及的关节区是右或左近端指 间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关 节。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
雷公藤
作用机制:抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎 作用。
临床应用:有多种剂型可供选用,多甙为 20mg,tid。
毒副作用:1、性腺毒性。2、肝损害。3、胃 肠道反应。4、皮肤色素沉着,指甲变软。
类风湿关节炎的生物治疗
Etanercept
为重组的TNFα受体P75与IgGFc段融合蛋白,在体 内和细胞表面的TNFα受体竞争性结合循环中可溶 性TNFα,减少TNFα的生物学作用。
1997年Ⅱ期临床试验,治疗组20﹪ACR有效率为 75﹪,对照为14﹪,50﹪AC有效率为40﹪,对照为 5﹪。与甲氨蝶呤合用时较单独使用疗效更好。
剂量10～25mg/kg,每周两次,皮下注射。 副作用:注射部位轻度刺激;血清可出现ANA。
类风湿关节炎的生物治疗
Infliximb
是人鼠嵌合性抗TNFα单克隆抗体, 它作用于表达TNFα的关节组织细胞,破坏该细胞,使该
炎;脱发,增加感染机会等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)
作用机制: CTX为烷化剂。(1)抑制DNA合成,干扰细胞 增殖;(2)减少T、B淋巴细胞绝对数和B淋巴细胞功能;(3) 抑制各种抗原引起的抗体的反应;对成熟的B淋巴细胞 抑制较强,降低升高的球免疫蛋白。
改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录) 活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab) 活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原) 分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)
病因
遗传
流行病学调查显示RA有遗传倾向:与RA有血 缘关系者患病率是无血缘关系者的3.6倍,同 卵双生RA的一致率为30﹪。
细胞活性下降,所表达TNFα活性下降。 临床试验表明:20﹪ACR有效率为50～60﹪,对照为
20﹪,50﹪有效率为25～30﹪,对照为5﹪。 副反应:由于具有鼠蛋白成分,有17﹪使用者出现抗嵌
合体抗体,同时使用MTX可减少该抗体出现。有药物性 狼疮的报道。可出现输液反应、皮疹、腹泻。 用法:静脉输注,每4～8周一次,每次3～10mg/kg。
概论
临床特征为多关节、对称性、外周关节 为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。 病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳, 破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。 血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因 子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。
病因
感染:并未在RA的关节液中分离出病原体, 但血清中对某些病毒、细菌、支原体的 抗体滴度升高。
临床应用金诺芬(auranofin,商品名:瑞得)是 一种口服金,3mg,每日两次。
毒副作用:皮疹、肾毒性、消化道症状、血 小板减少等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
D-盐酸青霉胺(D-Penicillamine, DPA)
作用机制:为青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增生; 抑制多形核白细胞髓过氧化酶;清除自由基;干扰抗原 递呈。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹 Hydrochloroquine)
作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性; 稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫: 降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外, 还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。
无
附着点炎 软骨变性
下肢大关节 负重关节
少,不对称 腰膝髋
有短
有短
SI炎,骨赘 增生硬化
RF(-)
RF(-)
Rheumatic SLE Arthritis
青少年
生育年龄
F=M
F:M 7-10
无
DR2,DR3
滑膜炎
血管炎
大关节
全身关节
少游走性 多对称
无
无
肿胀积液 无骨破坏
RF(-)ASO↑ ANA(+)
T细胞激活:抗原-HLA-DR4复合物与T细胞上 的TCR结合、细胞因子激活Th细胞(CD4+T细 胞),激活的T细胞又分泌IL-2、3、4和γ干扰素
B 细胞激活:B 细胞激活、分化为浆细胞,分泌Ig。 其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关节 外沉积造成滑膜炎和关节外病变。
细胞因子:细胞因子促进花生四烯酸代谢,激活 胶原酶和破骨细胞,关节破坏。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP)
SASP为5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通过 氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用, 又有磺胺类抗炎作用。
作用机制可能为:抑制白细胞和淋巴细胞反应;抑制 肠道中的某些抗原性物质:抑制血管增生。
临床表现
关节外表现
类风湿结节 类风湿血管炎 肺(肺间质病变、结节样改变、胸膜炎) 心包炎 胃肠道 肾 神经系统(脊髓受压、周围神经病变) 血液系统
干燥综合征
3/1989
11/1990
3/1992
11/1993
1/1995 ⅢPIP
