麻醉期间的药物过敏反应

麻醉期间的药物过敏反应前 言　药物过敏反应在麻醉期间虽不常见,但一旦发生,反应过程有时十分危险,甚至危及生命,深受人们的关注。

临床上虽屡有个案报道,由于临床环境复杂,往往同时使用几种药物,又因发病机制至今不明,也无确切的诊断方法和预防措施。

因此,麻醉期间加强观察,早期发现,及早采取正确有效的治疗措施很重要。

现就名称定义、分类、发病率、机制研究、临床表现、诊断和治疗分述如下：I、定义一、药物不良反应（drug adverse reaction, drug side of effect） 指与用药相关的一切不良事件，但与病因无关。

二、药物过敏反应（drug anaphylaxtic and allergic reaction）分： （一）药物高敏反应（drug anaphylaxis, drug hypersensitivity）　指药物与人体免疫系统相互作用而产生的不良反应，往往突发，甚至威胁生命。

（二）药物过敏反应（allergic reaction）　指药物限于由IgE介导而产生的特殊反应。

II、分类一、免疫和非免疫药物不良反应（MarcA. etal 2003）(一)免疫性反应I型（IgE介导）：如β-lactam抗生素II型（细胞毒素）：如青霉素引起溶血性贫血III型（免疫复合）：如抗胸腺细胞球蛋白引起血清病IV型（延时细胞介导）：如表面抗组胺引起接触性皮炎特殊T细胞激活：如磺胺类药引起麻疹样皮疹。

Fas/Fas配合基：如中毒性表皮坏死其他：如药物诱发狼疮、抗惊厥超敏综合征（二）非免疫性反应1、预知的1）药理副作用：如抗组胺口渴。

2）继发性药理副作用：如抗生素引起鹅口疮。

3）药物毒性：如甲氨瞟呤导致肝中毒。

4）药物相互作用：如红霉素与茶碱同时服用引起癫痫样发作。

5)药物过量: 如利多卡因引起抽搐。

2、非预知的1）假性过敏反应：如造影剂后过敏样反应2）特异性：如首奎治疗后出现葡萄6-磷酸脱氢酶缺乏性贫血3）非耐受性：如小剂量阿斯匹林引起耳鸣二、Gell与Coombs分类I型 （IgE介导）II型 （细胞毒素）III型 （免疫复合）IV型 （延时细胞介导）III、发病率患者接受任何物质包括药物、血制剂或乳胶者都可发生过敏反应。

一、英国资料（一）英药品控制中心（1995~2001例数）反应 全部药物 麻醉药休克 118（9） 31（4）过敏 1108（32） 173（13）类过敏 848（35） 157（19）注：括号示致死性反应。

麻醉药过敏反应发病率55起/年。

麻醉药过敏致死率10%。

占全部药物的3.7%。

(二)英2003年资料1、发病率500例/年。

2、常见原因为静脉给药。

3、局麻药少见。

4、乳胶（latax）引起上升。

5、吸入全麻药未见报道。

二、法国资料（一）法国（1994~1996，1648例）1、麻醉期间药物过敏反应发病率1：13000。

2、过敏反应出现徵候和皮试阳性692/1648例。

3、过敏反应有徵候，但皮试阴性611/1648例。

4、692例中引起过敏反应的物质达734种，其中：1）肌松药62%~81%2）乳胶17%3）抗生素8%4）镇静药5%5）胶体溶液 3%6）阿片类 3%7）其他 3% 肌松药的顺序：维库溴胺、阿曲库胺、琥珀胆碱、潘库溴胺、美维松（1996前，琥珀胆碱第一位）。

过敏反应可发生于任何麻醉期间，但常见于诱导后（>90%）。

(二) Paul Michel M(法1999~2000年，Anesth,2003,99:536~545)1、多中心，44个机构，789例。

2、诊断过敏反应518例（66%），类过敏271例（34%）。

3、诊断依据：临床病史、皮试、免疫蛋白IgE试验。

4、结果：1) 肌松药（n=306,58.2%）2) 乳胶（n=88,16.7%）3) 抗生素（n=79,15.1%）4) 罗库溴胺（n=132,43.1%）5) 琥珀胆碱（n=69,22.6%）三、美国1、每年因严重药物不良反应而死亡者100，000以上。

2、3%~6%住院患者源于药物不良反应。

3、6%~15%住院患者出现药物不良反应（2000，000人）。

4、麻醉期间可能导致过敏反应有：1）抗生素2）诱导药3）血液制剂4）乳胶（麻醉医师发生率12.5%）5）肌松药6）多肽类：鱼精蛋白（0.6%~2%）,抑肽酶（1.5%~4.5%）7) 非甾体抗炎药8）胶体溶液四、澳大利亚（1993年）麻醉期间过敏反应发病率1：10000~20000。

五、欧洲：1：2700，6%~10%通过免疫介导。

Ⅳ、发病机制I型（IgE介导）：IgE复合体与肥大细胞结合，释放组胺和炎性物质。

II型（细胞毒素）：特异的IgG或IgM抗体导向，药物一半抗原覆盖细胞。

III型（免疫复合）：组织贮存药物-抗体合成伴补体激活和炎症。

IV型（延时细胞介导）：较多的组织兼容相性复合体表达，药物分子对T细胞伴细胞质和炎性介质的释放。

Ⅴ、临床表现一、危险因子（一）一般药物反应1、女性2、肾功能不全 7、带状疱疹感染3、重症病人 8、酒精中毒4、肝病 9、全身性皮炎红斑狼疮5、多种药物合用6、HIV感染（二）过敏反应（免疫性）1、女性 6、哮喘患者用β受体阻滞药者2、成人 7、特殊基因的多态现象3、 HIV感染 8、全身性皮炎红斑狼疮4、病毒感染5、有化学性药物过敏史二、与药物过敏反应相关的药物主要危险因子1、化学特性。

2、药物分子量：大分子药物伴较复杂分子结构（非人体白蛋白）易发生免疫性过敏反应。

3、给药途径：表面、肌肉和静脉，药物抗原血浓度迅速升高。

敏反应（免疫性）三、过敏反应犹如疾病可影响任何器官，包括全身性反应，表现如下：（一）呼吸系统1、呼吸困难、胸不适。

2、咳嗽、喘息、喉水肿。

3、肺顺应性减少。

4、爆发性肺水肿。

5、急性呼吸窘迫。

（二）心脏1、晕眩，不适。

2、胸骨后沉闷感。

3、定向丧失，发汗。

4、低血压，意识障碍。

5、心动过速，心律失常。

6、外周阻力降低。

7、肺高压。

8、心搏骤停。

（三）皮肤1、搔痒，发热。

2、荨麻疹，皮肤潮红。

3、眼眶水肿。

4、口周水肿。

四、Gell与Coombs分类I型（IgE介导）：荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、搔痒症、呕吐、腹泻 。

出现时间：用药后数分钟至数小时。

II型（细胞毒素）：溶血性贫血、嗜中性白血球减少症、血小板减少症。

出现时间：不同。

III型（免疫复合）：血清病、发热、皮疹、关节痛、淋巴结病荨麻疹、肾小球肾病、脉管炎， 出现时间：1~3周。

IV型（延时细胞介导）：过敏性接触皮炎、斑丘状皮炎出现时间：用药后2~7天。

五、Wthitting T.et al报道589例（Clin.Anesth,1989,12:301-321）临床上首先表现为：1、无脉搏n=1532、呼吸困难1403、面潮红1074、紫绀635、咳嗽406、皮疹257、ECG异常138、荨麻疹119、癔想910、水肿711、不出血212、其他10六、Wthitting T.et al报道555例临床上首先表现为：1、心血管虚脱 n=490（重症n=434）2、支气管痉挛 2703、暂时 844、哮喘状 915、皮疹 736、皮炎2647、皮肤表现2种以上328、荨麻疹459、血管水肿135（重症18）10、全身性水肿3711、肺水肿13（重症3）12、胃肠紊乱38Ⅵ、治疗 一、原则（一）早期发现和诊断。

（二）立即采取有效和合适的治疗措施。

（三）处理措施包括早期使用肾上腺素并反复使用。

（四）结果取决于反应的严重程度。

（五）用药前预防性处理尚有争议。

二、具体措施（一）初始治疗1、停止一切疑似诱发过敏反应的药物。

2、保持气道通畅，充分供氧，吸入100%氧，对重症心肺衰竭行气管插管，人工呼吸，做血气分析，喉水肿行气管切开。

3、输液补充血容量，给肾上腺素同时，静注平衡液25~50ml/kg，成人2~4L,纠正低血压（40%体液进入间质形成低血压）。

4、给肾上腺素。

1）心血管衰竭可静注0.5~1.0mg（0.5~1.0ml,1:1000），静脉途径一般不宜用浓溶液（1：1000）；以后0.1mg/min分次给药。

2）纠正低血压：肾上腺素0.5~1.0mg (0.5~1.0ml, 1:1000)，肌注，根据血压，心率，每10min一次，直至情况改善，或50~100μg静注（0.5~1.0ml, 1:10000），3）小儿用药：>12岁,0.5mg(0.5ml肌注,1:10000)>6~12岁，0.25mg(0.25ml)>6个月~6岁，0.125mg(0.12ml)<6个月，0.05mg(0.05ml)(二)后续治疗1、抗组胺：扑而敏0.5~1.0mg/kg,iv或IM氯苯那敏10~20mg,iv。

2、儿茶酚胺类：肾上腺素5~10μg/min,iv，去甲肾上腺素5~10μg/min,iv。

3、支气管扩张剂：吸入沙丁胺醇（舒喘灵albuterol）或特布他林（间羟舒喘宁terbutalin）治疗支气管痉挛。

4、碳酸氢钠：0.5~1mEq/kg,纠正持续低血压引起酸中毒。

5、皮质激素：氢化可的松100~500mg,iv,或甲基强的松龙80~100mg,iv。

6、气道评估（拔管前）。

7、持续低血压：加压素5~10μ/次。

（孙大金）。