内镜下息肉治疗质量标准

XX医院

内镜下息肉切除治疗手术同意书

姓名： 性别： 年龄： 岁

科室： 床号： 住院号：

电话：

根据内镜及病理检查结果，医生提出需作内镜（胃镜、肠镜）下息肉切除术，并向我们说明了有关手术的各种问题，如息肉切除的必要性、危险性，以及在术中和术后可能发生的意外情况和出现的手术并发症，包括：心脑血管意外、手术部位出血、穿孔以及其他难以预料的意外和并发症等。我们考虑后，愿意与医院医生合作，对术中、术后可能发生的意外以及手术并发症能够谅解，同意接受内镜下（胃镜、肠镜）息肉切除术。

术后注意：如出现明显腹痛或腹痛加重，出现呕血、便血等病情变化，住院病员立即向医生报告，门诊病员立即到医院急诊室就诊。

为了解息肉复发情况，医生给我们讲清了半年左右复查内镜。

谈话医师：

病员签字：

或家属签字：

（与病员关系）：

年 月 日

内镜室医院感染管理质量控制评价标准

科室 检查日期 年 月 日 得分

内容要求 评价方法 扣分 得分 存在问题

一、制定和完善内镜室管理的各项规章度，并认真落实。（5分） 无相应制度或有制度未落实扣0.2分

二、工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。（10分）

一项不符合要求扣0.2分 1、不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。

2、清洗消毒设备应当分开。

3、室内布局分诊查区、清洗区、洁净区。

三、医务人员定期进行相关的医院感染管理知识培训。（5分）

一次不合格扣0.2分 科室每季度进行培训，查看培训记录。组织院感学习以及感染知识考核，每季度一次。

四、配备合适的手卫生设施，手消毒符合要求，以监测为主。工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

（10分）一项不符合要求扣0.2分 1、配备速干免洗手消毒液，流动水洗手或手消毒。洗手肥皂要干燥、清洁存放。

2、防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

五、配备基本清洗消毒设备和清洗消毒剂。（10分）

一项不符合要求扣0.2分 包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、高压水枪，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品，多酶洗液、适用于内镜的消毒剂（戊二醛）、75%乙醇。

六、内镜室应当做好内镜清洗、消毒、灭菌的登记各种。（10分）

不符合要求扣0.2分 1、记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间，多酶使用量、操作人员姓名等关键环节记录。

2、试剂的耗量与诊疗量相符。

七、查看内镜清洗、消毒或者灭菌方法是否正确；采用消毒剂时必须符合《消毒管理办法》的规定。（15分）

内镜室医院感染控制质量考核标准

检查时间： 检查人员： 得分

检查内容及检查方法 分值 评分标准 检查结果 得分

1、内镜室管理的各项规章制度、消毒隔离制度、操作流程。

方法：现场查看 5 缺一项扣1分

2、室内布局合理，分开清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换

方法：现场查看 5 区域不清扣2分

3、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）有记录

方法：现场查看记录 10 无培训记录扣3分

无记录扣2分

4、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用，必要时戴防护眼镜

方法：现场查看 5 一项做不到扣2分

5、凡进入人体消化道与粘膜接触的胃镜，应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒

方法：现场查看 5 不按要求不得分

6、凡穿破粘膜的内镜（如活检钳）必须灭菌

方法：现场查看 5 违反者不得分

7、内镜及附件用后应即清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

方法：现场查看 5 不按要求扣2分

8、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①水洗：将内镜放入第一清洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟；清洗纱布应采用一次性清洁刷应一用一消毒，清洗有记录。②酶洗：将擦干内镜置于第二酶洗槽中，用注射器抽吸酶洗液100ml用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各20 不取下按钮清洗扣2分

清洗不净扣1分

清洗后不擦干扣1分

华泰国际医院

内镜中心护理质量评价标准

受检科室： 检查时间： 检查者: 实得总分： 得分率：

项目 基本要求 扣分细则 得分

人员管理（10分) 人员配备

（1分) 1、我科有护理人员6人，每天应在岗在位6人，每天有1个24h技术值班 不满足扣1分

人员资质（1.5分） 2、无护士执业证人员不得单独值班 不满足扣0。5分

3、至少2位具有3年及以上消化内镜工作经验 不满足扣0.5分

4、护士长具备中级或以上资格 不满足扣0。5分

言行

（2分） 5、工作人员仪表规范，礼节礼貌好 不满足扣1分

6、上班时间不做与工作无关的事 不满足扣1分

着装

（1分） 7、工作人员着装符合医院及感控要求 不满足扣1分

职责

(1分） 8、坚守岗位，并知晓内镜中心工作制度和岗位职责 不满足扣1分

绩效

（2分） 9、科室有绩效考核方案，有考核记录 无考核方案扣2分，有方案无记录扣1分

培训

(1.5分） 10、科室有培训计划，有培训及考核记录

内镜工作人员必须经过相关专业知识培训 无培训计划扣1。5分，无培训、考核记录各扣0.5分

环境管理(10分) 布局分区

（6分） 11、布局分区合理，各标识清楚 分区不合理扣1分，标识不清楚扣1分

12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求 不知晓扣1分，不符合要求扣1分

13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓 安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分

温湿度

（2分） 14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围 无测量仪、温湿度不合理扣1分

环境安全

（2分） 15、安全通道通畅，无障碍 不满足扣2分

物资管理(20分） 设施设备

（1分） 16、设施设备符合相关规定，有除颤仪、简易呼吸器、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备、胃肠镜检查主机及内镜、内镜清洗消毒设备. 不满足扣1分