中西医结合治疗胰腺炎的现状与展望

崔乃强。等．中西医结合治疗胰腺炎的现状与展望　８４３　

中西医结合治疗胰腺炎的现状与展望　

崔乃强　，崔云峰　，张淑坤　

（Ｉ天津市南开医院肝胆胰第一外科，天津３００１００；　

２天津市中西医结合急腹症研究所，分子生物学研究室，天津３ｏｏｏｏｏ）　

摘要：中西医结合治疗胰腺炎始自２０世纪６０年代，根据胰腺炎的临床表现和中医辨证将胰腺炎定名为“脾心痛”。对急性胰　

腺炎进行辨证分型，采用大柴胡汤加减方进行治疗，获得了良好的临床效果。１９９０年以后，胰腺炎的研究重点转向重症急性胰腺　

炎，将重症急性胰腺炎的病期分为三期，给予不同治疗方案，在治愈率和病死率的临床研究中均取得了不错的疗效。２０００年以后，　

系统开展了慢性胰腺炎的中西医结合阶梯治疗，使中药、内镜、手术疗法彼此配合、相互补充，在疼痛控制、营养状况、并发症发生等　

方面有了极大改善。　

关键词：胰腺炎；中西医结合疗法　

中图分类号：Ｒ５７６　文献标志码：Ａ　文章编号：１００１—５２５６（２０１７）０５—０８４３—０６　

Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔａｔｕｓ　ａｎｄ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ　ｏｆ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　

ＣＵ／Ｎａｉｑｉａｎｇ，ＣＵＩ　Ｙｕｎｆｅｎｇ，ＺＨＡＮＧ　Ｓｈｕｋｕｎ．（Ｆｉｒｓｔ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，　Ⅱｎｆｉｎ　Ｎａｎｋａｉ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｊｉｎ　

３００１００，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｕｓｅｄ　ｓｉｎｃｅ　ｔｈｅ　１９６０ｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　

ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＴＣＭ）ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｗａｓ　ｎａｍｅｄ“ｔｒｕｅ　ｈｅａｎ　

ｐａｉｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｌｄ　ｌｉｍｂｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｓｐｌｅｅｎ　ｄｉｓｅａｓｅ”．Ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｆｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｄａｃｈａｉｈｕ　ｄｅｃｏｃ－　

ｔｉｏｎ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｇｏｏｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　１９９０ｓ，ｔｈｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｆｏｃｕｓ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｗａｓ　ｓｈｉｆｔｅｄ　ｔｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　

（ＳＡＰ）．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ＳＡＰ　ｗａｓ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｒｅｅ　ｐｈａｓｅｓ，ａｎｄ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｒｅｇｉｍｅｎｓ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　

ｇｏｏｄ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｉｎ　ｔｅｒｍｓ　ｏｆ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｆａｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ．Ａｆｔｅｒ　２０００，ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　

ｃｈｒｏｎｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｐｒｏｍｏｔｅｄ　ｓｙｓｔｅｍｉｃａｌｌｙ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ａｎｄ　

ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｈｅｌｐｓ　ｔｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｐａｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ　ｓｔａｔｕｓ，ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ；ＴＣＭ　ＷＭ　ｔｈｅｒａｐｙ　

胰腺炎是消化系统难治性疾病。多年来对于胰　

腺炎的病因、病理、诊断和治疗进行了大量研究，但治　

疗效果均不尽人意，成为困扰和威胁人类健康的　

难题。　

急性胰腺炎（ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）为最常见急腹　

症之一，是由于各种原因使胰酶酶原在胰腺腺泡内被　

激活而引发胰腺自体消化导致的化学性炎症。胆石　

病、酒精、创伤、感染及遗传在内的多种因素均可诱导　

其发生。在美国，ＡＰ发病率每年大约为１３／１０万一　

４５／１０万，其中１０％～２０％属于重症胰腺炎，常出现　

脓毒症、休克、呼吸衰竭、肾衰竭等并发症，病死率高　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．ｔＯ０１—５２５６．２０１７．０５．０１０　收稿日期：２０１７一Ｏ２—０８；修回日期：２０１７—０３—２２。　作者简介：崔乃强（１９４５一），男，教授，博士，主要从事中西医结合急　腹症研究。　达１０％～３０％ｌ】Ｊ。造成了严重的经济负担，在美国医　

疗年度支出中占２５亿美金以上　Ｊ。　

慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）是由各种病　

因引起的不可逆转的、进展性的慢性炎症，并常导致　

严重疼痛和永久性的功能缺失。其病理特征为健康　

胰腺组织的破坏和纤维疤痕组织形成。临床表现为　

逐渐丧失外分泌和内分泌功能，以及随之而来的脂肪　

痢、腹痛和糖尿病等。ＣＰ病理过程复杂，并且无法阻　

止和延缓病程的进展　。　

２０世纪６０年代，郑显理等　率先报告了采用中　

西医结合方法治疗ＡＰ成功的临床经验，开创了中西　

医结合治疗ＡＰ的先河，把胰腺界定为中医的“脾”。　

《内经》中“少阳司天，火气下临，肺气上从，心痛、胃脘　

痛、厥逆、鬲不通”的描述与ＡＰ的临床症状极为近似，　

定病位于“少阳”或“少阳阳明合病”，方取大柴胡汤　８４４　临床肝胆病杂志第３３卷第５期２０１７年５，Ｅｌ　Ｊ　ｃ¨ｎ　ＨｅｐａｔｏＩ，ｖｏｌ＿３３　Ｎｏ．５，Ｍａｙ．２０１７　

加减。由此中西医结合研究胰腺炎不断深入，在ＡＰ、　

重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）、ＣＰ的治疗中获得长足进步，　

得到越来越多医学同道认可　。　

１　ＡＰ的中西医结合诊断与治疗　

中西医结合治疗ＡＰ的发展可分为３个阶段，１９６０　

年初期到１９８０年末为第一阶段，１９９０年至２０１０年为第　

二阶段，２０１０年至今为第三阶段。　

１．１　轻型急性胰腺炎（ＭＡＰ）　在发展的第一阶段解　

决了ＭＡＰ的中西医结合诊断与治疗问题。将辨证与　

辨病结合起来，形成中西医结合的辨证分型，制订了　

药物处方及应用原则、手术适应证与手术时机。根据　

中医的脏腑辨证和病因病机辨证，对ＡＰ的病理过程　

进行辨证分型，归纳出肝郁气滞（轻型胰腺炎）、脾胃　

湿热（胆源性胰腺炎）、脾胃实热（炎症较重的胰腺　

炎）和蛔虫上扰（胆道蛔虫合并胰腺炎）等４种类型。　

根据胰腺炎发病病机常有肝郁气滞、脾胃湿热及脾胃　

实热等证候，治疗则采用疏肝理气、通里攻下，适当给予　

清热解毒等治则，常选清胰汤。笔者归纳了胰腺炎中、　

西医病理病因与中医辨证对照研究，详见图　』。　

致病　素　（胆石病、高脂血症、酒精、情忐异常等）　

胰　约肌神’　卜…匝　叠回……｛麓　胆囊强烈收缩　｛　兰－Ｊ　Ｉ　解痉止痛　

胰腺自身消化，胰　组织结构破坏　

胰腺实质及问质充血水肿，小　程度的坏死卜…｛热结阳明证　

向管内皮受损，炎性细胞趋化积聚　通里攻下　清热解毒　活血化瘀　

多脏器功能个全　Ｉ　ｉ　ｌ活血化瘀　（肠麻痹、肺水肿、不同程度的器官功能　¨．Ⅲ一｛脾胃湿热证ｔ－－－－－－－－ｔ通里攻下　障碍、再灌注损伤）　Ｊ　—　ｌ补气养血　

图１　ＡＰ的病因病机与中医辨证治则　

清胰汤方药组成为：柴胡、黄芩、木香、胡连、元胡　

各１Ｏ　ｇ、杭芍１５　ｇ、大黄１Ｏ一１５　ｇ（后下）、芒硝１０　ｇ　

（冲服），每日１剂，水煎２次，早晚分服，随证加减。　

脾胃湿热多见胆源性胰腺炎，证见舌质红、苔黄腻，脉　

弦滑或数，以疏肝理气、清热利湿。如仍有胆管结石　

嵌顿，或胆囊张力大等导致胰腺炎因素存在时，应首　

先采用经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）＋内镜下十二　

指肠乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）＋内镜下鼻胆管引流　

术（ＥＮＢＤ）、经皮肝胆管引流术（ＰＴＣＤ）、经皮肝胆囊　引流术（ＶＰＧＤ）等手段解除胆源性病因，然后再采用　

中药进行治疗。蛔虫上扰系指胆道蛔虫引起的ＡＰ，　

目前胆道蛔虫病在中国已极少遇到。　

郑显理等　收集了１９６１—１９７９年４个地区的５　

组报告，基本可以反映我国当时的中西医结合治疗水　

平（表１）　

表１早期中西医结合治疗ＡＰ的疗效　

郑云等　对２００９年１月一２０１２年１２月收治的　

１６６例ＭＡＰ患者采用清胰汤衍化的清胰颗粒治疗得　

到了良好疗效。所有病例均符合１９９２年亚特兰大会　

议关于ＭＡＰ的诊断标准　，随机分为清胰颗粒组８２　

例及对照组８４例，采用单盲法进行随机对照试验研　

究。所有患者入院后给予补充水及电解质、镇痛、视　

情况应用抗生素等；静脉给予抑酸药物。不绝对禁食　

和应用胃肠减压，多数患者可进流质饮食。按照病因　

将入组患者分为胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂　

血症性胰腺炎和其他原因所致胰腺炎。胆源性胰腺　

炎视情况需急症手术切除胆囊和（或）胆管探查、Ｔ管　

引流胆道，或行ＥＳＴ＋ＥＮＢＤ、ＰＴＧＤ或ＰＴＣＤ；酒精性　

胰腺炎在基础治疗的同时，加强器官保护，严重者采　

用血液净化疗法；高脂血症性胰腺炎如血清甘油三酯　

水平高于１０　ｍｍｏｌ／Ｌ时则进行血浆交换和（或）血液净　

化治疗。在基础治疗和病因治疗基础上，治疗组给予　

清胰颗粒，每日２次，每次１０　ｇ，经口服或胃管注入；　

对照组给予安慰剂，用法用量与清胰颗粒组相同。同　

时对照组给予奥曲肽０．１　ｍｇ皮下注射，１次／８　ｈ。全　

组无死亡病例，治疗后全部痊愈或好转出院。治疗中　

发现，随着患者胃肠功能恢复（排气排便），腹痛、腹胀　

也出现不同程度缓解，清胰颗粒组胃肠功能恢复时　

［（２６．８１±２．６７）ｈ］明显短于对照组［（３４．２５±２．５７）　

ｈ］（Ｐ＜０．Ｏ１），腹痛、腹胀的减轻程度也明显优于对　

照组。清胰颗粒组基本检验指标如白细胞计数，血、　

尿淀粉酶水平的恢复较快，明显优于对照组。清胰颗　

粒组患者住院天数、住院费用均低于对照组。大柴胡　

汤及其衍生方剂是治疗ＡＰ的常用方剂，研究证实具