医院各种制度汇编

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-1 会议制度

一、 院长办公室例会

院长办公室由院长主持，由院领导和办公室主任参加，每周一次，周一进行一次，周一进行。为便于沟通情况和及时交换意见，亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。院长办公室的议题，由院长,副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，可以填写议题单，提交医院办公室，由医院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公室研究决定的问题，由分管院长于有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。

二、 中层干部会议（科主任，护士长例会）

中层干部会议由院长主持，各科室负责人，护士长参加，原则上每周召开一次，周三进行。中层干部会议由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作，主要内容传达上级指示，开展政治学习，小结上周工作，部署本周工作。

三、 行政办公会 由分管院长主持，由行政职能科室负责人参加，不定期举行。主要内容总结当前工作，包括行政管理，人事管理，后勤保障，医疗护理质量，制度落实，服务态度，医德医风，财务管理等工作情况，布置下一阶段工作和临时性紧急任务。

四、 财务会 由科室负责人主持，全科人员参加，每周一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

五、 晨会 由科室主任或护士长主持，传达中层干部会议及医院各种会议精神，值班医护人员汇报急诊入院及危重病人的情况，进百度文库 - 好好学习，天天向上

-2 行交接班，解决存在的问题，布置当日工作。

死亡病例讨论制度

一、 凡死亡病例，应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

二、 死亡病例讨论由科，专业主任（或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师）主持，医护和有关人员参加，对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时，死亡病例讨论需请医务科派人参加。

三、 讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专项，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期，主持人及主要参加人员姓名，专业技术职务，死亡病例讨论分析记录随病历归档。

四、 在对每一列死亡病人进行讨论时主要是分析死亡病人在诊治，抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验，吸取教训，及时改进，从而提高医疗质量，保证医疗安全。

感染病例报告管理制度

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1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡，于24小时内报送医院感染管理科。

2、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药百度文库 - 好好学习，天天向上

-3 敏情况，合理使用抗生索，从而预防或者减少而药菌株的产生和流行。

3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且：每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录。对漏报、迟报、错报实行经济处罚，对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。

感染管理科科长职责

在分管副院长的领导下，负责全院院内感染管理控制工作

l、主持本部门工作，制定本部门的工作目标和工作计划。

2、组织学习有关医院感染的法规、标准、制定全院感染控制方案规章制度并组织实施、监督、评价。

3、协助医务科加强抗菌药物临床合理使用的管理，提高病原学送检率。加强对耐药菌株的检测。

4、负责对发生的医院感染流行病例进行调查分析，提出控制措施并组织实施。

5、及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制动态并向全院通报。

6、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训、考核。

7、负责医院感染发病情况监测，定期对医院环境卫生、消毒灭百度文库 - 好好学习，天天向上

-4 菌效果进行监测，发现问题及时控制指导。督促检查消毒隔离制度的贯彻实施，严防交叉感染。

8、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，拟订合理用药规章制度，并参与监督实施。

9、负责对购入一次性器械、一次性医疗用品、一次性卫生用品验收入库进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10、协助预防保健科做好传染病健康教育工作，对医务人员的职业防护提供指导。

1 l、做好医疗废物和污水监督工作。

标本收检及保存制度

1、每天仔细核对病房送检的各类标本，发现不符合送验要求的标本应及时与病房联系补送。

2、应及时检验各类标本，对“急诊”标本优先处理。并将结果主动报告给临床，“当日”标本当日报告。一般标本按检验要求报告。

3、对不属于立即或当日检验的标本就分离血清后置于4度冰箱保存以免影响结果。

4、对检验样品均应编号，重复核对无误后，开始检验。

5、检测后的剩余标本(除尿、粪、痰)应保24小时后再行处理，以便复测，。

6、检验报告单当天登记并核对无误后发送至门诊病房。

请示报告制度

遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请求报百度文库 - 好好学习，天天向上

-5 告：

1、意外灾害、急救、接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术；首次开展重要的新业务、新技术等。

3、发现国家规定的各级各类传染病时。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒 、麻药晶丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍患者或诊治涉及法律问题、公安部门正在审查的患者。

6、收治有自杀倾向和疑似有精神病的患者。

7、遇有故意寻衅滋事，威胁医务人员人身安全或破坏医院财产时。

8、遇有患者在院内从事非法宗教活动时。

医院内部治安管理制度

1、严禁在院内从危害社会和违法犯罪活动，违者移交公安机关处理。

2、严禁损坏院内消防，水电等公共设施，。违者，限当日内修好，造成损失概由本人负责，并处以等额罚款。 ’

3、严禁打架斗殴和辱骂他人，酗酒闹事，影响正常工作者，所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或罚百度文库 - 好好学习，天天向上

-6 款。

4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚从赌博，播放淫秽录像等，一经发现，即严加查处。

5、注意防火防盗，严禁在院内堆放易燃易爆物品，严禁燃放爆竹。

6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口，须到保卫科进行暂住登记。

7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄，扰乱公共秩序

护理病历讨论制度

一、护理部定期或不定期地组织病例讨论会。

二、临床病例选择疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例。

三、病例讨论会，可根据不同情况，一科举行或大科举行，或相关科室联合举行，也可在全院举行。

四、要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。

五、病例讨论要求

l、病例讨论前，由科室事先做好准备，护理部确定时间，通知参加人了解病人，熟悉病情，做好发言准备。

2、对新开展项目、新技术，科室护士长将新技术开展情况，存在的困难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。

3、对疑难重危病例，护理难度较大的病人由科室提供难题，百度文库 - 好好学习，天天向上

-7 大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案。

4、对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验；同时讨论存在的不足，需要在以后的工作中加以改进的方面，制定改进措施，提高护理质量。

患者转院制度

为规范住院患者转院程序，使患者得到及时、合理、有效的诊断与治疗，确保医疗质量与安全，特制定我院住院患者转院制度，具体规定如下：

l、遇有疑难或危重患者，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，必须请院外会诊，征得同意，由科主任提出，填写好《转院申请单》，报医务科审核，并形成补步意见后，报分管院领导批准，方可办理转院手续。

2、危重患者转院须慎重，一般要待病情稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。

3、患者转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料以供转入医院诊治参考。

4、本院或本科已同意转入的患者，接到患者入院通知后，应予收治，不得推诿、拒收。

5、对违反以上制度擅自将患者转出或转入，医院将视情节严重程度给予经管医生通报批评及扣除绩效工资等处罚，因擅自转出或转入造成不良后果及医疗纠纷时，按医院有关制度及规定对当事人进行处罚。 百度文库 - 好好学习，天天向上

-8 病历管理规定．

1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。

2、医院由医务科专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。

3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组织保管；患者的检验报告。影像报告、病理报告等结果收到24小时内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。

4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后立即归还。不得泄露患者隐私。

5、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。

6、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

(1)患者本人或其他代理人；

(2)死亡患者近亲家属或其代理人

(3)保险机构

7、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有百度文库 - 好好学习，天天向上

-9 效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员有有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。