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乡村医生再注册执业申请审核表

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专业整理

乡村医生再注册执业申请审核表

姓 名：

乡村医生资格证书编码：

乡村医生执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

广东省卫生厅监制

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专业整理 填 表 说 明

1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。

2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、学历应填写最高学历。

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

7、如填写内容较多，可另加附页。

8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

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专业整理 姓 名 性 别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片 出生年月 民 族

学 历 所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业

机构地址 邮政编码

获得乡村医生资格的时间

从事乡村医生开始的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

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专业整理 个 人 工 作 经 历

时 间 单 位 技术职务 证明人

身体和

健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字： 年 月 日

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专业整理 村民的评价、

建议及投诉

填表人： 年 月 日

村委意见

印 章

负责人： 年 月 日

村医疗卫生

机构上级

主管部门

（乡镇卫生院）意见

印 章

负责人： 年 月 日

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专业整理

县级

卫生行政部门

审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印 章

负责人： 年 月 日

乡村医生注册

执业证书编码

备 注

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专业整理 乡村医生执业注册健康体检表

姓 名 性别 出生日期 近期二寸免冠

正面半身彩色

照片（加盖体

验医院公章） 身份证号

工作单位

出 生 地 民族 婚否

既往病史

家 庭 史

眼 裸眼视力

左

右 医师意见：

签名： 矫正视力

眼 疾

色 觉

耳

鼻

喉 听 力

左

右 医师意见：

签名： 耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口

腔 粘 膜 医师意见：

签名： 牙及牙龈

舌

内

科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其 他 word格式文档

专业整理

外

科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：

签名：

皮 肤 淋巴结

头、颈 甲状腺

脊 柱 四 肢

肛 门 生殖器

其 他

辅

助

检

查

结

果 胸 片 医师签名：

心电图 医师签名：

肝功能 检验师签名：

血常规 血型 检验师签名：

尿常规 检验师签名：

体

检

结

果 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病

7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

医师签名： 体检日期： 年 月 日

填报日期： 年 月 日

执

业

机

构

意

见

执业机构盖章

负责人签名： 填报日期： 年 月 日

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专业整理 身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页 word格式文档

专业整理 原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页

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专业整理 《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页

合集下载

乡村医生再注册执业申请审核表.doc

乡村医生再注册执业申请审核表.doc

- 1 -

乡村医生再注册执业申请审核表

姓 名：

乡村医生资格证书编码：

乡村医生执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

广东省卫生厅监制

- 2 - 填 表 说 明

1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。

2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、学历应填写最高学历。

6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。

7、如填写内容较多，可另加附页。

8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

- 3 -

姓 名 性 别 近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片 出生年月 民 族

学 历 所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业

机构地址 邮政编码

获得乡村医生资格的时间

从事乡村医生开始的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

- 4 -

个 人 工 作 经 历

时 间 单 位 技术职务 证明人

身体和

健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字： 年 月 日

- 5 - 村民的评价、

建议及投诉

填表人： 年 月 日

乡村医生执业证书有效期满再注册表格

乡村医生执业证书有效期满再注册表格

— 1 — 附件1

乡村医生执业再注册申请审核表

姓 名 性 别

照

片 出生年月 民 族

学 历 政治面貌

毕业学校

（培训机构） 专 业

（培训证书）

家庭住址及

邮政编码

身份证号码

现执业机构名称及登记号

现执业机构地址及邮政编码 执业机构地址：

上次获得乡村医生执业证书时间、执业地点、证书编码 乡村医生执业证书时间： 注册地点：

上次执业注册的机构和时间 年 月- 年 月， 卫生所（室）

何时何地因何种原因受过何种奖励或处罚

填表说明附后。 — 2 — 个人工作经历

时 间 单 位 证 明 人

再注册

的理由

注销注册的

原因、时间

个人业务总结

身体和

健康状况

拟再执业机构名称及登记号 名称： 登记号：

拟再执业机构地址及邮编码 — 3 —

申请人签字：

年 月 日

考核和培训的名称、结果 考核年度

等级

培训时间

（天） 年 月 日

至 年 月 日

（ 天） 年 月 日

至 年 月 日

（ 天） 年 月 日

至 年 月 日

（ 天）

结果

意见：

考核和培训组织机构： （公 章）

负责人签字： 年 月 日

拟再执业机构意见

（公 章）

负责人签字： 年 月 日

拟再执业机构所在地乡镇卫生院意见 （公 章）

负责人签字： 年 月 日

乡村医生再注册申请审批表

乡村医生再注册申请审批表

乡村医生执业再注册申请审批表

姓名

性别 男/女 近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片 出生年月

民族 汉、回等

身份证号码

健康状况 健康、良好、其他

家庭地址

联系电话

专业学历 本科、大专、中专、无专业学历 毕业专业 临床医学、中医学、预防医学、康复医学、全科医学及其他

毕业时间 年 月 毕业学校

原乡村医生执业证书编号

首次注册时间 年

现执业村卫生室名称 现执业村卫生

室所在地 县（区）、乡（镇）/办事处

现执业村卫生室执业许可证登记号

联系电话

拟聘用村卫生室名称 拟聘用村卫生

室所在地 县（区）、乡（镇）/办事处

拟聘用村卫生室执业许可证登记号

联系电话

是否具有不予注册的情形 是（选填《条例》第十四条）/否

是否具有注销的情形 是（选填《条例》第十八条）/否

何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

乡村医生业务、培训时间及结果 培训时间 培训结果

年月 合格/不合格 年月 合格/不合格

年月 合格/不合格

乡村医生考核时间及结果 考核时间 考核结果

年月 合格/不合格

年月 合格/不合格

年月 合格/不合格

本人确认并承诺以上信息真实无误，现申请再注册，如有虚假，愿承担法律责任。

确认（信息发送至所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心）年 月 日

执业地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）意见 负责人签名：（公章）

年 月 日

县级卫生健康行

政部门业务审

核意见 业务科室负责人签名：

年 月 日

县级卫生健康行

政部门执业审

批意见 单位负责人签名：（公章）

年 月 日

新《乡村医生执业证书》编号

备注

4

乡村医生重新执业注册申请审批表

乡村医生重新执业注册申请审批表

附件2

乡村医生重新执业注册申请审批表

姓 名： 性 别： 民 族：

近期免

冠小二

寸照片 出生日期： 年 月 日 身份证号：

家庭地址： 专业学历：

毕业学校： 毕业专业：

毕业时间： 联系电话：

原乡村医生执业证书编号： 注册机关：

拟聘用机构名称及等级证号： 执业类别： 联系电话：

地址：

个人工作简历

起止年月 单位名称 从事何种专业技术工作 证明人

培训考核记录

起止年月日 培训机构名称 主要内容 考核结果

原中止执业原因及申请重新执业注册原因：

本人确认以上信息无误，现申请乡村医生重新执业注册。

申请人（签名）： 年 月 日

拟聘用村医疗卫生机构意见：

（公章）

负责人签名： 年 月 日

拟执业地村委会意见：

（公章）

负责人签名： 年 月 日

拟执业地乡镇卫生院

意见：

（公章）

负责人签名： 年 月 日 县级卫生行政部门业务审查意见：

业务股（室）负责人签名：

年 月 日

县级卫生行政部门审批意见：