PDCA循环在医院管理中的应用
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PDCA循环在医院管理中的应用
作者：范慧明
来源：《中国乡镇企业会计》 2011年第7期
范慧明
PDCA循环是由美国质量管理专家戴明首先提出来的，所以又叫做“戴明环”。戴明循环研究起源于20世纪20年代，由“统计质量控制之父”之称的著名的统计学家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A.Shewhart）在当时引入了“计划-执行-检查（Plan?鄄Do?鄄See）”的概念，戴明将休哈特的PDS循环进一步发展成为：计划-执行-检查-总结、处理（Plan?鄄Do?鄄Check?鄄Action）。
PDCA循环需遵循四个阶段、八个步骤，在医院管理中应用于床旁结账。
一、第一阶段：P（计划）阶段
要考虑5个“W”，1个“H”。即为什么要制定措施和计划（Why）、预期达到什么目标（What）、在何处执行（Where）、由什么人执行（Who）、什么时候执行（When）、何时完成及怎样执行（How）等的问题。
第一步，分析质量现状，找出质量问题。以往我院住院病人办理出院结账手续，一般最快也要等到11时多才能办理完毕，而且出院病人欠费较大，病人出院后再催收住院欠款效果不佳，每个月欠款10~20万元，约占住院收入的0.66%。
第二步，分析产生质量问题的各种原因和影响因素。当病人得知可以出院时，归心似箭的心情我们可理解，早早就排队等候结账出院，有个别病人治愈后由于经济拮据无法结账，也有恶意不结账就出院，造成住院病人欠费逐年增加。
第三步，找出影响质量的主要原因。即以往医生每天早上8点钟查房，确定病人是否出院，然后填写出院带药处方和出院证明书，因此每天病人办理出院的结算要等到医生上述工作完成以后9：30时才能开始启动。此外，病房护理人员要根据病人是否退药、出院带药等不同情况到药房办理结算，所以办理病人出院结算集中在10时以后，病人蜂拥而至，十分拥挤，排长队现象严重，引起病人抱怨情绪，容易引发纠纷及投诉。
第四步，针对影响质量的主要原因，拟定管理、技术和组织等方面的措施，提出质量改进活动的计划和预期达到的效果：
1.加强出院流程宣传：在病人办理住院注意事项中增加采取现金、医保、新农合方式结账的病人入出院流程说明和办理出院的方法，使病人对我院流程有比较详细的了解，做到心中有数。
2.改变出院结算方式：采取床旁结账，减少患者不必要的往返次数，由结账员到床旁帮助病人办理出院手续。为顺利开展床旁结账工作，鼓励科室负责组织床旁结账工作的人员，按办理床旁结账人数由医院支付劳务费5元/人，并配备每个科室一台无线银联刷卡机，方便患者结账。
3.制定床旁结账的管理要求：①签署一式两联床旁结账委托书，代理人和证明人出示有效证件当病人面签字按指印，病人一联代理人一联；②代理人到住院窗口办理相关手续，住院处收下代理人床旁结账委托书；
二、第二阶段：D（执行）阶段
第五步，按预定计划、目标和措施及其分工，实实在在地去执行。2010年初我院由院长亲自抓优化入、出院流程工作，从缩短出院病人结账时间开始入手，经过多次专题会议反复讨论，出台了新的“预结账管理规定”、“住院病人费用管理规定”、“贵重耗材管理规定”、“床旁结账管理要求”和“住院卡及出院病历归档管理要求”等相关制度，并根据这些制度设计了病人了解整个住院流程的《住院病友预结账告知书》、《医保病人住院流程须知》、《新型农村合作医疗病友须知》、《自费病人住院流程须知》、《床旁结账委托书》和《床旁结账清账单》，为推行床旁结账和住院病人费用预警工作进行了充分准备。
第一批四个试点科室内外科各两个科室开始执行床旁结账工作，在试点科室执行的三个月中，月平均床旁结账率分别达到17.93%、17.35%、19.19%，受到患者及家属的好评，缓解了住院处出院结账窗口排队情况。
三、第三阶段：C（检查）阶段
第六步，把实施的结果与计划的要求对比，检查计划的执行情况和实施的效果如何，是否达到预期的目标和效果，哪些成功，其经验是什么；哪些做的不足，教训又是什么，其原因又在哪里。第一批科室试运行3个月后，总结需完善的工作，又增加六个试点科室，即内外各3个科作为第二批开始执行，此时10个试点科室床旁结账率平均达到25.63%。在技术上和服务上基本无大问题后，2010年12月全院推行床旁结账工作，全院床旁结账率达52.64%。执行床旁结账工作以来，病人普遍反映良好，但也有个别职工反映，因为实行住院病人费用管理规定可能会导致少数医保病人因不愿提前缴纳住院押金而出院，同时增加了各科结账员的大量工作。
四、第四阶段：A（处理）阶段
根据检查结果进行总结，巩固成绩，吸取教训。
第七步，总结经验教训，对原有的制度和标准进行修正，以巩固取得的成绩，同时防止再度出现同样的问题。床旁结账其实是全院的系统工程，需要医生、护士及结算员全力支持才能完成，开展此项工作近一年来，有科室床旁结账率达100%，也有科室为0，且科室有大小，出院人数相差很大，全院床旁结账率平均达52.64%。为进一步提高床旁结账率，今年初我们建议院长在院周会上，动员全院科室，并将床旁结账率与科室劳务费及科主任、护士长的责任奖挂钩起来。新政策出台的当月床旁结账率达76.53%，病人反映床旁结账省时、省力、省心、高效，提升了医院“以病人为本”的现象，让病人暖心，让病人放心。由于开展住院病人费用预警制，病人欠费降了66%，让医院减少坏账。
第八步，将本次PDCA循环没有解决的问题作为遗留问题转入下一次PDCA循环，同时为下一次循环的计划阶段提供资料和依据；经过两批试点科室的总结，床旁结账工作不但方便了病人、缓解了出院结账窗口排队情况，而且有效地控制了欠费。我们医院遵循医院管理年活动倡导的“以病人为中心、以提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，今年继续抓优化出院流程、提升服务质量。让病人更方便、更快捷地办好出院手续，免除病人上下奔波之累，又解决长时间排队之烦恼，真正提升医院形象，又切实给病人带来方便。
在整个PDCA循环中，只有经过总结、处理的A阶段，才能将成功的经验和失败的教训纳入到制度和标准中，才能进一步指导实践。否则，只有PDC阶段，而A阶段没有发挥应有的作用，就不能发扬成绩，也不能防止同类问题的再度发生，PDCA循环也就失去了意义。因此，推动PDCA循环，不断提高质量水平，一定要抓好A阶段。
PDCA循环不是一个环，它是大环套小环、一环扣一环，环环制约，必须保证四个阶段有机整体。只有计划若不实施等于没有计划；只有实施而不检查，难以知道计划实施的优劣；只检查而不考评，双方不相互反馈信息，管理质量无法提高。每一个循环终了，就会使工作向前迈一个台阶，质量得以持续改进。如同一个爬楼梯般螺旋上升的过程，每循环一次，解决一批问题，质量水平就会上升到一个新的高度，从而下一次循环就有了更新的内容和目标。这样循环往复，不断解决质量问题，医院的工作质量和管理水平就会不断得到提高，使医院的业务和管理工作在每一个环节得以监控和不断改进，从而促进医院全面质量和绩效的不断提高。
因此，一个医院的大循环是靠内部各个环节的小循环来保证的，小循环又是大循环来带动的，通过各级PDCA循环的不停转动，把医院各个环节、各项工作有机地组织在一个统一的体系中，保证总的质量方针目标的实现。
（作者单位：广西柳州市工人医院）
