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安全事故案例分析培训记录表
培训时间 2018.1.18 培训地点 工程部
应到人数 5 实到人数 5
培训学时 1学时 培训讲师 袁震乾
浙江省金华市浙江武义博阳实业有限公司"1.15"火灾事故
1月15日，浙江省金华市浙江武义博阳实业有限公司发生火灾事故，造成4人死亡。
浙江武义博阳实业有限公司成立于1999年，现有员工87人，主要产品的能力为：二甲基硅油1500吨/年和室温硫化硅橡胶500吨/年。
1月15日5时30分许，该公司的二甲基环硅氧烷(DMC)、二甲基硅油和白油分离系统废渣池着火，引起池内废渣和油水混合物沸腾外溢，引燃池边盛装二甲基硅油和二甲基环硅氧烷的塑料桶内物料。由于废渣池地势高，着火的物料流淌蔓延至成品简易仓库，引燃储存仓库中的硅油半成品(约500吨)和成品(约200吨)，近百吨燃烧的物料流淌并包围地势较低的办公楼等建筑物。事故造成4人死亡。
据初步调查分析，事故原因是博阳实业有限公司在2007年12月7日擅自改变生产工艺，将水改为白油用于冷却清洗废渣，废渣池边真空泵不防爆，操作人员在关停真空泵时产生火花，引燃废渣池中的轻组分和白油发生火灾。事故还暴露出工厂现场管理混乱、布置不合理的问题。
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二、事故暴露的主要问题
上述事故暴露出当前一些化工企业和危险化学品生产企业有章不循、违章作业，从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重；安全生产责任制和安全管理制度不落实，不重视安全工作，安全管理不到位，隐患排查治理不深入、不细致等问题依然存在。主要表现在：
⒈有章不循、违章作业现象突出。山西省太原华原化工有限公司安全管理严重不到位，虽然公司制定了进入密闭空间作业的安全规定，但不执行；不能正确使用防护用品；在没有对作业储罐进行有毒、有害气体和氧含量检测分析，没有采取有效的防护措施的情况下，违章进入危险作业场所作业，导致事故发生。
一 事故的主要经过
2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修；17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。
二 事故分析
1.事故前设备状况：
该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。
2.破坏情况
事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。
3.事故原因分析及结论：
通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：
1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。
2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。
3） 由于单位领导对国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。
结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。
三 预防事故发生措施的建议：
1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处；
深圳市某高层住宅建筑工地，由于高处工作的工人移动一块跳板，因失手使跳板坠落，将下方在通道口 3m处搬运小钢模的一民工砸伤致死。经现场调查，事故现场位于该建筑
一楼门口外侧，楼门宽 2m，通道上方设置防护棚总宽度 2.5m，总长度 2m。请分析：该工地哪些地方不符合安全要求，应采取什么规范措施？
答题思路：（ 1）防护棚搭设尺寸未能满足通道口防护标准要求，高层 建筑 通道口防护棚长度应为 6m；（ 2）堆放小钢模位置应在离开建筑 物一定距离，不应堆放在通道口。应采取的防范措施：（ 1）防护棚应按标准规定搭设；（ 2）教育工人在高处移 动物 件时，应先观察下面是否有人，在移动前应先打招呼，下面人员离开后再移 动物 体，确保不伤害他人，要注意不使物体失落；（ 3）堆放物料按 施工 组织设计要求规定的区域堆放，不能随意乱放；（ 4）加强安全 管理 ，加强监督 检查 ，及时消除隐患，严格执行规范标准，加强 安全交底工作，交底内容要全面、详实。
某国际制造公司宿舍工程发生一起井架式物料提升机吊篮坠落事故
一、事故简介
2002年10月2日，位于上海市浦东新区的某国际制造公司宿舍工程，发生一起井架式物料提升机吊篮坠落事故，造成4人死亡。
二、事故发生经过
上海市某国际制造公司宿舍二期1标段工程共4幢公寓楼(6号、7号、10号、11号)楼层为7～12层不等。建设单位为某国际制造公司，施工单位为江苏某建筑集团上海公司。
该4幢楼施工的垂直运输机械采用了井架式物料提升机，共8台。至2002年9月27日前已拆除4台，9月27日生产会上安排10月4日前拆除10号楼井架，于是项目经理通知安全科安排人员拆井架。
2002年10月2日安全科派一名安全员带人到工地进行井架拆除工作。该井架外型尺寸为2.3×2m，由L75×5角铁制作，缆风绳为φ9.3mm钢丝绳。
由于该工程项目负责人既不组织拆除井架现场的调查研究和对拆除作业方案是否可靠进行审查，也不对参加拆除的作业人员进行交底，完全放手交由安全员组织管理和拆除操作。安全员拆除之前随意用钢管和螺纹钢焊制了一根临时天梁(ι二2.37m)，以替代拆除井架天梁时的吊点及负荷。
山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道
泄漏爆炸特别重大事故调查报告
一、事故简介
2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）原油泄漏处置情况
企业处置情况
11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。
2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。
2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。 4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。
4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。
5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。
7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
