心脏体格检查
一. 内容及时间分配（共3 学时）
10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。
20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。
50分钟3．将学生男女分开，按2 人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。
10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。
10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音
20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）
30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音
二. 准备工作
1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。
2．器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。
3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。
4．体位准备：
端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。
仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。
三. 操作步骤
1．心脏视诊（3 项内容）
病人体位：卧位。
检查者视线与搏动点成切线。
（1）心前区隆起。
（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。
①心尖搏动移位：8。
②心尖搏动强度与范围的改变：
左心室增大时，心尖搏动同左下移位。
右心室增大时，心尖搏动同左移位。 左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。
③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。
（3）心前区搏动（心脏搏动）
①胸骨左缘第3－4 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。
②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。
心脏体格检查基本知识
1.心脏视诊
（0）病人取仰卧位、充分暴露胸部。检查者两眼与受检者的胸廓平齐，切线位观察心前区。
（1）看：胸廓有无畸形，主要指的是心前区有无异常隆起或凹陷。
①若无特殊，可口头报告：胸廓无明显畸形，心前区未见异常隆起或凹陷。
②胸廓畸形较为常见的是：鸡胸、漏斗胸、桶状胸、扁平胸。
（2）看：心尖搏动情况，是否看得见搏动？搏动的位置、强度、范围、节律、有无负向心尖搏动。
①坐位时，正常人的心尖搏动一般是位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0 cm处，距正中线约7.0～9.0 cm，搏动范围直径约2.0～2.5 cm。
②体胖者或女性乳房垂悬时，心尖搏动不易看见。
③（示例）可口头报告：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，强度一般，范围约2cm，节律整齐，未见负向心尖搏动。
（3）看：心前区其他部位有无异常搏动，例如剑突下搏动？
①胸骨左缘第二肋间搏动:见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。 ②胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动:见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。
③胸骨左缘第三、四肋间搏动:可见于右心室肥大或瘦弱者。
④剑突下搏动:可为右心室的搏动（心脏垂位或右心室肥大），也可为腹主动脉搏动（正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤）所致。
⑤（示例）可口头报告：心前区未见异常搏动。
2.心脏触诊
（0）被检者完全暴露胸部，取仰卧位或坐位。全手掌->手掌尺侧->指腹，轻贴于胸壁上。
（1）触：心尖搏动(验证视诊）
①（示例）做出动作后，口头报告：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5处，强度一般，范围约2cm，节律整齐，未触及震颤。
（2）触：有无震颤
①用小鱼际，在各瓣膜区依次触诊
②胸骨右缘第2肋间震触及收缩期震颤：可见于主动脉瓣狭窄
③胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤：可见于肺动脉瓣狭窄
④胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期震颤：可见于室间隔缺损
⑤心尖部触及舒张期震颤：可见于二尖瓣狭窄 ⑥胸骨左缘第2肋间（及其附近）触及连续性震颤：可见于动脉导管未闭。
心脏体格检查
一. 内容及时间分配（共3 学时）
10分钟1．讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。
20分钟2．以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。
50分钟3．将学生男女分开，按2 人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。
10分钟4．介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。
10分钟5．同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音
20分钟6．借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）
30分钟7．同学分组进病房，听取异常心音及杂音
二. 准备工作
1．选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。
2．器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。
3．模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。
4．体位准备：
端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。
仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。
三. 操作步骤
1．心脏视诊（3 项内容）
病人体位：卧位。
检查者视线与搏动点成切线。
（1）心前区隆起。
（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧，搏动范围以直径计算为。
①心尖搏动移位：8。
②心尖搏动强度与范围的改变：
左心室增大时，心尖搏动同左下移位。
右心室增大时，心尖搏动同左移位。
左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。 ③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。
（3）心前区搏动（心脏搏动）
①胸骨左缘第3－4 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。
②剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。
③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。
心脏体格检查
一、视诊：（光线来源于左侧）
1.胸廓畸形：正常人基本对称
1）心前区隆起：由心脏肥大所致
2）鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
2.心尖搏动：位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。
1）心尖搏动移位：
生理因素 病理因素
因素 心尖搏动移位 备注 因素 心尖搏动移位 备注
体型 肥胖 上外 第4肋间
心脏因素 左心室增大 左下
消瘦 下内 第6肋间 右心室增大 左
年龄 婴儿 第4肋间 左右心室增大 左下
体位 卧位 上 右位心 右胸
右卧位 右 1.0-2.5cm 心脏外因素 纵隔移位 患侧 胸膜牵拉、肺不张等
左卧位 2-3cm 对侧 气胸、液气胸、胸腔积液等
妊娠 上 横膈移位 左外 横膈抬高所致
右下 横膈下降所致
2）波动范围和强度
（1） 生理因素：体瘦、儿童、交感神经兴奋
搏动增强，范围扩大：
病理因素：甲亢、发热、贫血
（2） 生理因素：体胖、迷走神经兴奋
搏动减弱，范围缩小：
病理因素：甲减、心肌受损、气胸、胸腔积液、肺气肿
（3）负性心尖搏动：缩窄性心包炎（Broadbent征）、严重的右心室肥大。
3．心前区异常搏动
1）胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：交感神经兴奋、肺动脉高压、肺动脉扩张
2）胸骨左缘第2肋间及胸骨上窝收缩期搏动：升主动脉瘤（或扩张）、主动脉弓瘤（或扩张）、主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进、严重的贫血
3）胸骨左缘第3、4肋间收缩期搏动：右心室肥厚
4）剑突下搏动：右心室肥厚、腹主动脉瘤、消瘦
二、触诊：
1.心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动（临床意义多同心脏视诊）
心尖区抬举性搏动：左心室肥厚 胸骨左下缘抬举性搏动：右心室肥厚
