佛山个人工伤认定申请书

1 编号：［ ］字第 号

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期： 年 月 日

中华人民共和国劳动和社会保障部制

2 职工姓名 性别 出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

工作岗位 参加工作

时 间 申请工伤或视同工伤

事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

伤害经过简述：

3 受伤害职工或亲属意见：

签 字：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字：

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印 章

年 月 日

备注：

精品文档

. 个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书格式

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：×× 精品文档

. 申请日期：××××年××月××日

个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明;

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)两人以上的证人证言;

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;

2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 精品文档

工伤认定申请书

申请人：***，男，***年**月**日出生，汉族，河南省***********，身份证号*************。

被申请人：河南省****有限公司，法定代表人***，住所地*****。

请求事项

请求依法认定申请人在2015年*月*日受伤为工伤。

事实与理由

申请人于2015年**月22日在******承建并施工的***小区工地做消防工程时，工作过程中从架子上摔下，导致身体多处严重受伤，后经***附属***中心医院（***中心医院）住院治疗21天，于2015年2月11日出院，诊断证明书载明诊断意见为：坠落伤：1、左侧颞顶部硬膜外血肿；2、左侧颞、顶骨、外耳道前臂骨折，左侧乳突积血；3、神经性耳聋；4、左侧周围性面瘫；5、左侧锁骨肩峰端骨折；6、双侧胸腔积液。处理意见：1、注意休息；2、建议相关科室继续治疗；3、建议锁骨带固定；4、1月后复查头部CT左侧锁骨X线；5、不适随诊。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向****人力资源和社会保障局申请，请予以核实认定。

此致

****人力资源和社会保障局

申请人：

年 月 日

工伤认定申请书（个人）

申请人：王某 性别：男 身份证号码：

家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位： 单位地址：

法人代表：

单位联系电话

请求事项

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

2012年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

2013年1月15日